肖婷 许敏 钱钢锋
（浙江大学医学院附属第一医院；浙江杭州310003）
[摘要] 介绍浙江大学医学院附属第一医院在相关政策背景下建设医联体的基本情况，在浙江省“双下沉、两提升”工作中托管县级医院建立紧密型医疗联合体的具体实践，包括北仑模式的先试先行，“双下沉、两提升”工作推进、深化的历程。通过浙大一院优质医疗资源的下沉、优质医学人才的下沉，双下沉分院医疗服务能力得到提升，县域群众满意度也得到提升。浙大一院“北仑模式”近十年的实践，北仑分院得到飞跃式发展，百姓在家门口享受到省级优质医疗服务。
[关键词] 医联体；医疗资源下沉；县级医院
中图分类号：R197.32 文献标识码：A
Medical Alliance Practice in Tertiary Hospital with The Background of Medical Resources Sinking and Primary Medical Institutions Improving
XIAO Ting1, XU Min1, QIAN Gang-feng
1.The First Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University, Medical Department，Hangzhou, Zhejiang Province, 310003 China
[Abstract] In the context of the medical alliance policy, introducing the medical alliance practice of The First Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University. Zhejiang Provincial People's Government proposed policies of Medical Resources Sinking and Primary Medical Institutions Improving; our hospital had done many practices. Exploring the Beilun model since 2008, we constantly advanced and deepened the work of the medical association. And medical alliance practice of The First Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University proved that the service capacity of primary medical institutions had been improved, local people's satisfaction with medical treatment had been improved as well.
[Key words] Medical Alliance; Medical Resource Sinking; County Hospital
浙江大学医学院附属第一医院（以下简称“浙大一院”）是浙江大学创建的首家附属医院，现已发展成集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的“国家队”医院，以综合实力雄厚、医疗质量过硬、学科特色鲜明享誉海内外。医院积极探索医联体建设，以国家医改政策为引领，先后与省内外83家市、县级医院建立多种医疗协作关系，依托现代化的信息与互联网技术，与省内外三级、二级医院及社区卫生服务中心（乡镇卫生院）远程联网，网络医疗服务平台横向已覆盖到浙江省内各地(市县)级医院以及四川、江西、贵州、青海、新疆、安徽等省外医院。
1 医联体建设的政策背景
2017年4月，国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》指出：“开展医疗联合体建设，是深化医改的重要步骤和制度创新，有利于调整优化医疗资源结构布局，促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，提升基层服务能力，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求”。推进医疗联合体建设和发展是破解我国优质医疗资源总量不足、结构不合理、分布不均衡难点的重要举措[1-2]。早在2013年6月，浙江省人民政府办公厅提出了《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》，通过鼓励城市医院下沉办医，推进优质医疗资源纵向延伸。“双下沉、两提升”即通过“城市医院下沉、医学人才下沉”，达到县域医疗卫生“服务能力提升、群众满意度提升”的目的。“双下沉、两提升”是浙江省委、省政府为深化医改、推进公立医院综合改革、优化城乡医疗资源配置作出的重大决策[3]。
2 “双下沉、两提升”紧密型医联体实践
2.1 先行先试北仑模式
2008年11月，浙大一院主动出击，“托管”宁波北仑区人民医院，开始了浙江省最早的“双下沉、两提升”探索，打造“医联体”雏形。两院在保持原行政隶属关系、医院所有权、独立法人地位、公益性质等均不变的情况下，实行所有权与经营权分离的管理模式。经营权全部委托给省级医院，省级医院轮批选派专家长期在基层医院工作。具体为：在行政管理方面，派驻以院长为核心的专业管理团队，指派和任命托管医院的院长，并选派经验丰富、专职管理的行政职能部门人员全面负责北仑分院的经营管理工作；根据北仑区人民医院的实际需求，选定若干学科的医疗专家，每周5个工作日“全天候”服务，截至目前已派驻32个学科近200位临床专家常驻北仑分院工作，高级职称专家占90%以上，为北仑分院引入科学的管理手段和先进的医疗技术；向北仑分院开放免费人才进修和学习绿色通道，搭建国内外多元化学习平台，截止2017年底，北仑分院已有超过50%卫生技术人员，70%以上管理干部在浙大一院接受进修及短期轮训，自身“造血”功能不断优化；在我院全面托管帮扶下，北仑分院学科建设稳步推进，科研能力在浙江省县级医院中排名第一方阵。同时，我院在全面托管北仑分院的基础上，积极探索省级医院、县区级医院、基层（乡镇）社区服务中心优质医疗资源共享模式，北仑分院进一步托管辖区分院，医疗资源“二次下沉”，并与区域内社区卫生服务中心建立协作关系，在浙一互联网医院基础上延伸形成互联网医院北仑分中心，建立远程会诊中心、远程教学中心、双向转诊平台等，构建省县乡村纵向四级联动体系，助推分级诊疗[4]。
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2.2 “双下沉、两提升”工作的推进
基于“北仑模式”探索上的成功经验，作为浙江的省级龙头医院，2013年6月，根据浙政发[2013]85号文件，通过鼓励城市医院下沉办医，推进优质医疗资源纵向延伸，要求：省级三甲综合医院、中医院和部分专科医院，至少与1家县级医院建立全面托管式合作办医模式。我院按照省委省政府的部署，紧紧围绕医药卫生体制改革，进一步加大服务地方的力度，先后受景宁畲族自治县政府、三门县政府的委托，并在浙江大学、省卫生厅的大力支持下，托管景宁县畲族自治县人民医院与三门县人民医院，建立全方位、紧密型重点托管模式。通过派驻行政管理和技术专家团队到分院工作，引入科学的管理手段、先进的医疗技术和科研项目，把浙大一院的品牌、管理、医疗技术和服务理念“打包”输入；分批安排分院的管理、医护人员来浙大一院进修、轮训，培养一支优秀的管理、临床、教学科研团队；同时，依托现代化、数字化的网络医疗服务平台，实现优质医疗资源的充分共享，推进民生工程，为地方发展做贡献。自2013年托管以来，民族分院在浙大一院托管帮扶下，已阶段性完成“输血期”既定目标，业务量增长显著、学科建设取得突破、人才培养成果明显，双下沉工作让畲乡群众由衷感受到在家门口就能享受省级优质医疗资源，2018年5月，我院与民族分院开展第二轮帮扶，开启“造血期”计划新征程。三门湾分院各项业务量也得到显著增长，我院派驻管理专家和技术团队的帮扶，培养了当地业务骨干，提高了学科水平，开展许多适宜新技术，科研教学工作取得一定成绩，医院得到了发展，社会效益和经济效益都得到了提升。
2.3 “双下沉、两提升”工作的深化
根据浙政发[2015]28号文件，浙江省人民政府提出建设“双下沉、两提升”长效机制的新要求，推动城市优质医疗资源下沉和医务人员下基层、提升县域医疗卫生机构服务能力和群众就医满意度，深化浙江省医药卫生体制改革、优化医疗资源配置。2015年7月，我院与浦江县人民政府、缙云县人民政府和嵊州市人民政府签署托管协议，重点托管浦江县人民医院、缙云县人民医院，全面托管嵊州市人民医院，并设立6000万专项资金在浦江分院和缙云分院共建浙大一院浙中心血管中心、浙大一院浙中泌尿外科中心和浙大一院浙中肿瘤中心。嵊州分院自托管以来，组建了脑科中心、微创中心、胸痛中心三大学科平台，创新实施一批新技术、新项目，手术数量和质量达到绍兴市同类医院前列。嵊州分院被授予嵊州市人民政府设立的最高荣誉“2016年度嵊州市市长奖”，在浙大一院甲乳外科派驻专家的带领以及团队的努力下，嵊州分院甲乳外科团队荣获“2017年度嵊州市市长奖”。截止2017年底，浙大一院先后下派20批80余位专家赴嵊州分院开展工作，高级职称专家近60人，近60项新技术填补了当地空白；嵊州分院赴浙一轮训医护人员200余人，浙一专家名医优质资源“下沉”产生了“虹吸效应”，吸引了杭、台、温地区，尤其是绍兴、金华、诸暨、上虞、新昌等周边地区患者。浙中心血管中心（浦江）实现一站式诊疗服务，建立心血管慢性病规范化治疗和双向转诊制度，年门诊量、出院人数均得到持续增长；浙中泌尿外科中心（浦江）相继开展前列腺增生汽化剜切手术、前列腺癌根治术等疑难手术，全省县级医院首家“中德前列腺健康工作室”落户浦江，年门诊量、年出院病人等服务量不断增长；浙中肿瘤中心（缙云）成立八大“创新团队”，进修回院医护人员快速成长，能独立完成TACE等介入治疗和操作，浙一专家积极传、帮、带，组织各类讲座、临床讲课、手术示教等，缙云分院医务人员受益。
3 总结
我院自2008年率先探索北仑模式，2013年相继托管景宁畲族自治县人民医院、三门县人民医院，2015年进一步深化“双下沉、两提升”工作，托管嵊州市人民医院、浦江县人民医院、缙云县人民医院。2017年根据浙江大学高水平医联体的部署和要求，我院又全面托管义乌市中心医院，重点托管常山县人民医院[5]。2018年，在杭州市余杭区卫计局大力支持下，由于杭州市余杭区第二人民医院建立合作关系，优质医疗资源惠及余杭西片区百姓。浙一与“双下沉”医院建立紧密联系，在分院实施同质化管理和医疗服务，形成良好的医疗服务链。每月派驻9家分院管理及专家团队120余人。2017年接受“双下沉”医院培训进修挂职129人，实施“名师带徒”计划，同步推进“输血”与“造血”，快速提升基层医院水平。
“双下沉、两提升”工作的推进是浙江省建设紧密型医联体的基础。我院在推进、深化“双下沉、两提升”工作中也面临着一些挑战。省级医院需要托管帮扶的县级医院数量多、任务重，以输出为主，下派大量医护人员，对城市公立医院自身高效运转带来一定压力，相关长效机制待进一步探索[6]。同时，需要完善落实相关下派人员绩效激励制度。基层医院需要更多发挥主体意识，积极提高医疗服务能力和技术水平，健全配套激励考核机制，加大对中青年骨干的培育力度。下一步工作，将继续深化与县级医院托管合作办医模式，借助互联网医院、远程医疗服务平台，以管理、技术、人才、信息等为纽带，落实人、财、物下沉流动[7]。根据托管医院的实际情况及发展需要，定期下派适合的管理和技术团队从事医院管理、专科建设及人才培养等工作。以人才培养、学科建设、临床业务指标、科研和教学情况、县域病人就诊率以及群众、政府和职工满意度等为重点内容，加强绩效考核，切实推动优质医疗资源下沉工作。
参考文献
[1] 向媛薇，蒋建华，张建华，等．国外医疗联合体的发展及其对我国的启示[J]．现代医院管理，2016，14（4）：20-22，26．
[2] 黄举华，冯泽永，孙文革，等．四川省分级诊疗制度对某地市级三甲医院的影响探析[J]．现代医院，2017，17（2）：157-160，163．
[3] 马伟杭．把“双下沉、两提升”进行到底[J]．今日浙江，2017，（3）：78-79．
[4] 刘忠，张幸国，徐春霞，等．浙江省县乡村四级联动医疗资源下沉探索[J]．中华医院管理杂志，2017，（2）：152-153．
[5] 孙凯，李晓明，郁建兴，等．浙江大学及其附属医院构建医联体的实践与思考[J]．中华医院管理杂志，2017，33（2）：113-116．
[6] 张瑞华，赵大仁，何思长，等．我国医联体实践的问题探析与思考[J]．卫生经济研究，2016，（6）：12-14，15．
[7] 王宁，邹世清，刘小丽，等．医疗联合体的实践与思考[J]．现代医院，2016，16（11）：1627-1629，1632．
论文作者:肖婷,许敏,钱钢锋
论文发表刊物:《医师在线》2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/9/29
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