武汉亚洲心脏病医院 湖北省武汉市 430000
急性主动脉夹层（aortic dissection，AD）起病急、进展快、病情凶险、病死率高。谵妄是急性AD围术期高发的神经系统并发症之一，常因夹层累及主动脉弓部影响颅内供血引起，患者往往会意识错乱，认知功能有障碍，意识状态不稳定，容易反复发作，很难集中注意力，思维天马行空，认知功能受到抑制。虽然随着手术技术进步，麻醉和重症监护病房环境管理等日益成熟，谵妄发生率较之前有所下降，但围术期出现谵妄状态的患者仍有一定比例。谵妄对患者预后可能产生严重不良影响，谵妄及烦躁可能引起夹层破裂增加病死率、增加医疗费用、延长住院时间，影响长期认知功能、增加照料者负担等。因此护理人员应该做好预防谵妄发生的工作．实施有效的循证护理干预措施。现将具体过程及结果报告如下
1资料与方法
1．1一般资料
选取2016年1—12月在我院重症监护室经大血管双源增强CT诊断为DebakeyⅢ型急性AD、行全麻下介入大血管腔内隔绝术的患者264例患者，人选标准：（1）年龄≥18岁。（2）文化程度在小学以上，有一定的认知能力。（3）入院时间>24 h。排除标准：（1）妊娠女性。（2）明确诊断为精神病（焦虑、抑郁等）。（3）慢性痴呆史、智力及行动能力受到严重影响的脑血管病。（4）入院已存在严重意识障碍。（5）存在言语、听力和智力等影响沟通的疾病。（6）濒死患者。
1．2诊断方法
2名研究人员采用ICU意识模糊评估法（Confusion assessment methodfor the intensive care unit，cAM—ICU）每日分别对患者进行评估。CAM—Icu评估内容包括：（1）意识状态的急性改变或反复波动。（2）注意缺损，由图片法和字母法两部分组成。（3）思维紊乱。（4）意识清晰度的改变。CAM—ICU阳性判断：（1）和（2）同时存在，加上（3）或（4）中任意一条。2名研究人员一致判断为阳性确定为患者存在谵妄则为入选的患者[1]。
1.3结果
所有主动脉夹层手术患者中发生谵妄21例，发生率为7.95％，男17例，女4例；平均年龄36.7±4.5岁。其中最常见的症状为精神运动性兴奋共6例，表现为：患者躁动、拔监护导线、拔针、拔尿管胃管等动作，需要约束制动；注意力障碍3例；定向力障碍2例，记忆力减退4例，睡眠紊乱6例，夜间失眠、昼间嗜睡。经过精心治疗护理，所有患者均好转，生命体征均平稳，谵妄消除，3-6转入普通病房。
2护理措施
2.1控制危险因素：病人因发病突然、剧烈疼痛、病情重，感到恐惧、紧张，因此对于入院时存在谵妄影响因素的高危人群，护理上需要特别关注，同时尽早开始认知干预[2]。应每日定时进行时间、地点及人物的定向问答，促进患者对诊疗环境的感知和适应，使其放松紧张情绪。
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2.2严密观察病情：术后严密监测患者的脉搏、血压、呼吸、体温、神智等变化。因主动脉内膜撕裂后会造成外周动脉阻塞现象，因而不仅要观察桡动脉和股动脉搏动变化，若动脉搏动消失或两侧强弱不等，则提示阻塞可能。维持血压的稳定非常重要，血压过低影响脏器灌注，太高会引起夹层的破裂与出血。同时注意保持患者呼吸道通畅，及时清除呼吸道及口腔内、鼻腔内分泌物，每次吸痰时间尽量缩短，以减少患者缺氧时间。
2.3提高舒适度：由于主动脉夹层手术对患者机体的创伤比较大，术后疼痛剧烈．如果不在术后初期就做好疼痛护理，剧烈的疼痛感能会导致患者中枢神经系统发生紊乱，引起患者焦虑、烦躁等不良心理情绪，使睡眠质量下降．不利于患者快速康复，增加医疗费用。护理人员应贯彻全程无痛、超前止痛的护理新理念。采用多种方式对患者进行疼痛护理，可以指导患者转移注意力。听舒缓音乐减轻心理负担，有效缓解患者的疼痛，避免不良状况的发生。提高患者的生活质量，促进患者康复。
2.4 及时调整睡眠周期：主动脉夹层术后可能会使患者的生活节奏发生错乱，尤其是睡眠失调状况，而且睡眠质量不佳可能会使患者产生疲劳，不利于术后康复。因此护理人员应该适当的采取措施调整患者的睡眠周期，使患者白天清醒晚上睡眠，日间可以与患者多进行沟通．使患者长时间保持清醒状态．晚间将灯光调暗有利于睡眠，但是对患者用辅助睡眠类的药物期间．必须监测患者的呼吸，根据实际情况及时调整用药的剂量。
2．5管道护理 及时安全进行管道评估，妥善固定管道并做好标识，避免患者直接接触管道，防止非计划性拔管。谵妄患者的家属或医务人员应严密守护，防止因病人因素而造成的意外脱管。
2．6镇静治疗 对躁动谵妄的患者谨慎使用约束带，若必须使用要告知家属，征得同意并签署同意书。注意约束带松紧要适宜，期间观察病人的局部皮肤、血液循环是否出现异常。对于异常躁动危及患者安全的，遵医嘱可酌情合理使用镇静药物治疗，镇静药物从小剂量开始，定期判断镇静的深度，根据病情尽早停用镇静药。
2．7心理护理 心理护理是针对患者的心理异常状态进行积极的干预，让患者主动参与治疗，强化对治疗和护理过程的依从性。了解患者焦虑、烦躁状态，及时做好患者的心理疏导。思维特别混乱的患者，要进行反复多次讲解，有利于其认知功能的逐渐恢复。帮助患者积极寻求家庭与社会的支持，条件允许时让家属多陪伴，给予人性化的安慰与护理，让患者早日度过焦虑期。患者情绪稳定的时候，告之目前所处的环境、日期与时间等信息，帮助患者逐渐恢复定向力。
3论
主动脉夹层起病急、进展快、病死率高，介入大血管腔内隔绝术的开展作为一项新技术，不仅提高了主动脉夹层病人治疗的成功率，且很有发展前景。但手术创伤导致机体处于一种严重的异常应激状态，诱发下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的紊乱，其表现为活化 5- 羟色胺、去甲肾上腺素，减少乙酰胆碱，增加多巴胺，使机体代谢发生障碍，继而促进脑组织的损伤易导致谵妄发生[3]。因此临床护理人员要不断学习和提高，通过学习早期发现谵妄的临床表现，及时采取有效措施，而采取个性化专人护理可以更好的提高患者的满意度，促进患者及早康复。
参考文献：
[1]杨昆，王雁. 急诊危重症患者谵妄发生的危险因素及护理对策[J]．护士进修杂志，2016，31（22）：1493-1495
[2]C0lombo R，corona A，Praga F，et a1．A reorientation strategy for reducing delirium in thecritically t11．Results of an interventional study[J]．Minerva Anestesiol，2012，78（9）：1026—1033．
[3]冯传江，姚琴琴，等. 危重患者谵妄发生的危险因素分析 [J]．临床麻醉学杂志，2016，32（7）：672-675
论文作者:洪迎
论文发表刊物:《健康世界》2017年13期
论文发表时间:2017/9/29
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