（宿州市第一人民医院胸心血管外科 江苏 宿州 234000）
【摘要】目的：探讨导管溶栓 (catheter directed thrombolysis，CDT)治疗急性下肢深静脉血栓的疗效及护理措施。方法：回顾性分析2015年6月至2016年6月23例行导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓患者的临床资料，其中髂静脉血栓4例、髂股静脉血栓11例、全肢型血栓8例。均采用Unifuse溶栓导管，经胫前静脉21例、股静脉2例，插入血栓内用肝素、尿激酶进行抗凝、溶栓治疗，总结护理体会。结果：经顺行静脉造影确认所有患肢静脉通畅度均明显改善，患肢症状明显好转。23例患者均未发生严重并发症，仅3例患者发生一般性出血现象，包括穿刺点血肿1例，穿刺处渗血2例，经对症处理后出血缓解。结论：CDT治疗下肢深静脉血栓疗效显著。术前做好心理护理、完善各项准备，术后密切观察病情、加强并发症的观察及处理是确保导管溶栓术成功的关键。
【关键词】导管溶栓；深静脉血栓形成；并发症；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）10-0319-03
深静脉血栓形成(Deep Venous Thrombosis，DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，所造成不良后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。发病十天以内为急性期，治疗以抗凝、溶栓、祛聚为主，极少数患者（股青肿、股白肿）需手术切开取栓。近年来，随着血管外科介入技术的快速发展，经导管溶栓(catheterdirected thrombolysis，CDT)被越来越多地应用于急性期DVT的治疗[1-3]。我科于2015年6月—2016年6月共有23例急性下肢DVT患者接受CDT治疗，并取得满意疗效，护理方面也积累了一些经验，现报道如下。
1.临床资料
1.1 一般资料
23例患者中男14例、女9例，年龄27～73岁，平均59.6岁。发病到就诊时间为12h～10d，所有患者入院前均行下肢静脉彩超检查；均表现较重的下肢深静脉阻塞症状，患肢肿胀，皮肤紧张，严重者呈紫红色，大腿中段周径超过对侧3cm以上；术中均先行患肢静脉顺行造影见深静脉主干阻塞， 其中左下肢20例，右下肢3例；髂静脉血栓4例，髂股静脉血栓11例。全肢型血栓8例。所有患者均排除溶栓治疗的禁忌证（14天内的外科手术和严重外伤；使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物禁忌或过敏者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；妊娠和产褥期DVT；3个月内有脑梗死和脑出血；恶性肿瘤患者生存期不到一年；严重高血压；出血素质和(或)血小板减少[4]。
1.2 治疗方法
所有患者先经患肢足背静脉顺行造影，确定静脉血栓形成部位，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻成功后，所有患者均经患肢对侧穿刺股总静脉，先置入下腔静脉滤器（均为先健回收滤器），预防溶栓期间PE的发生。再经患肢股静脉穿刺或经胫前静脉穿刺置入溶栓导管溶栓，应用尿激酶60～80万Ｕ/120ml以5ml/h于溶栓导管持续泵入、肝素100mg/120ml以5ml/h于鞘管内持续泵入，每24～48小时经溶栓导管造影检查，如未溶通继续溶栓治疗，疗程最长一周。
1.3 结果
本组造影提示17例血栓完全溶通，4例部分溶通，2例完全不通，停止置管溶栓治疗；有3例存在左髂静脉狭窄，2例合并左髂静脉闭塞，同时予以左髂静脉球囊扩张术治疗，其中4例行支架植入术治疗。全部患者出院后继续口服华法林抗凝治疗6月～24月。治疗过程中有1例出现穿刺部位血肿、2例有穿刺点处渗血。经对症护理处理后出血缓解。
2.护理
2.1 术前护理
2.1.1心理指导 DVT患者常有患肢疼痛和肿胀的表现，活动时症状会加重，对患者的工作和生活影响很大。同时置管溶栓是一种侵袭性操作，置管后要求患者保持一定的体位，以防止导管滑脱和置管口出血，患者往往难以配合。手术前应耐心细致地做好患者的思想工作，详细介绍手术的方法、治疗过程及可能出现的问题，增加患者对手术过程的了解，帮患者树立信心，消除焦虑情绪，积极配合治疗。
2.1.2术前护理准备 根据医嘱做好心、肺、肝、肾的功能检查及凝血机制检查(包括PT、APTT、FIB、D-二聚体的检查)，以了解有无手术禁忌症。手术野备皮，做好穿刺点周围的皮肤清洁工作，特别注意穿刺部位有无皮肤疾患、破损或感染。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术前行碘过敏试验及抗生素皮试，训练患者床上大小便，以适应置管后床上排便。
2．1．3物品准备 尿激酶、肝素及抢救药品，备心电监护仪、氧气、加压袋、微量泵、肢体垫等。
2.2 术后护理
2.2.1体位要求 患者在溶栓、抗凝治疗期间，卧床休息，平卧位时抬高肢体高于心脏，尽量保持患肢制动。大小便及翻身时注意保护导管，防止溶栓导管脱出。
2.2.2导管护理 正确连接溶栓导管、延长管、三通管及微量泵，随时观察微量泵的工作状态是否正常，在穿刺点处用纱布包扎，自黏绷带妥善固溶栓导管及动脉鞘管防止滑脱。在操作过程中必须严格遵守无菌原则。密切观察溶栓导管有无松脱或者脱出，若出现以上情况应及时进行处理并告知床位医师。
2.2.3用药监测 在溶栓导管内灌注尿激酶、肝素抗凝溶栓的过程中，要准确调节好微量泵的速度，尿激酶及肝素用量要准确，观察微量泵速度是否合适，出现报警立即查找原因，排除故障[5]。同时尿激酶不得用酸性液体稀释，以免药效下降；且尿激酶溶解后易失活，故应现配现用。
2.2.4病情观察 予以心电监护，观察患者的生命体征变化；观察患肢皮温、皮色及肿胀消退情况；定期测量肢体周径；检查穿刺部位有无渗血[6]。如患者出现胸痛、呼吸困难、咯血等可疑PE症状或发现消化道、泌尿系统、皮肤黏膜等系统出现出血症状时，应立即停药并通知床位医生。
2.2.5饮食指导 指导患者进食易消化、低脂、富含纤维素的食物，禁烟、酒，多饮水，保持大便通畅。溶栓期间患者须卧床，造成排便习惯改变、肠蠕动减慢，患者易出现便秘或尿潴留；用力排便排尿可导致腹压升高，而影响下肢静脉回流及造成血栓脱落；故常规给予通便治疗。必要时还可给予留置导尿。
2.3 并发症的观察及处理
2.3.1肺栓塞预防及处理 PE是DVT最严重的并发症，重者可在30min内死亡。下腔静脉滤器不能完全预防直径3mm以下的血栓，因此，DVT急性期患者应严禁挤压、按摩、热敷患肢，防止血栓脱落引起PE。同时密切观察患者有无胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、脉搏增快等表现，若出现上述症状、体征，应考虑并发PE的可能，让患者取平卧位，勿剧烈翻动，做深呼吸及咳嗽，同时给予高浓度吸氧和心电监护，备好急救药品随时准备抢救[7]。本组有2例患者术前合并症状性PE，但实施CDT前均已放置下腔静脉滤器，围手术期无一例发生PE。
2.3.2出血观察及处理 术中术后持续使用抗凝溶栓药物，导致机体处于低凝状态，容易导致出血，常见以穿刺处渗血为主。在治疗过程中加强穿刺处有无渗血的观察尤为重要，同时还要仔细观察口腔黏膜、齿龈有无出血，注射部位有无血肿，有无血尿、眼底出血等表现[8]。还要严密观察患者的生命体征，重视患者的不适主诉，及时发现问题及时处理。溶栓治疗前先测定红细胞压积、血小板计数、PT、APTT、FIB、D-二聚体，治疗开始后每天检测PT、APTT、FIB、D-二聚体等凝血指标，根据检测结果调整每天尿激酶及肝素用药总量，FIB在1.0g／L以下停用尿激酶、APTT较正常值升高2倍以上肝素要减量使用。本组患者无严重出血并发症的发生，仅3例患者发生一般性出血现象，包括穿刺处渗血2例、穿刺处血肿1例，均早期发现，经调整抗凝、溶栓药物的用量及对症处理后出血控制。
2.3.3导管滑脱 导管溶栓一般需3d～7d，在溶栓期间每隔24h～48h需到造影室经溶栓导管造影观察溶栓效果。若术后溶栓导管固定不稳妥。在患者肢体搬动时极易发生导管滑出。因此，应妥善固定导管防止滑脱，把溶栓导管应用7号线固定在鞘管上，同时在穿刺点处用无菌敷料及自黏绷带固定动脉鞘管及溶栓导管。每班做好床旁交接班，检查导管各衔接处是否紧密。若发现导管已外移，应及时通知医生处理，切勿再送入血管内而造成感染。本组患者未出现导管滑出。
2.4 健康指导
DVT患者经过急性期治疗后，病情趋于稳定，血栓脱落机会减少，可以指导患者进行功能锻炼。在患者下床活动的同时，让患者开始穿着医用弹力袜以促进患肢静脉回流，并将此作为一项长期的物理治疗措施坚持执行。同时口服华法林抗凝治疗不应少于6个月，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜有无出血情况，开始每3d～5d测凝血指标一次，华法林剂量调整稳定以后，每月测凝血指标变化，控制国际标准化率(international normalized ratio，INR)在1.5～2.5。根据患肢情况，逐步恢复正常工作及生活，避免长距离行走及久站，当患肢肿胀不适时及时卧床休息，并抬高患肢高于心脏水平。若出现下肢肿胀，但平卧或抬高患肢仍无明显消退时，应及时来院就诊。
3.小结
我们对23例DVT患者行CDT治疗，将抗凝、溶栓药物直接灌注至患肢血栓内部，临床效果显著；有部分患者发生了出血并发症，及时发现、处理后，无严重并发症发生。因此，DVT患者行CDT治疗是安全可靠的，在CDT治疗过程中，耐心细致的宣教、积极细致的病情观察、及时发现并发症进行相应的处理是确保CDT成功的关键。
【参考文献】
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论文作者:苏凯,薛影,张保友,孔劲松
论文发表刊物:《医药前沿》2017年4月第10期
论文发表时间:2017/4/28
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