哈尔滨市双城区人民医院 黑龙江省
【摘 要】乳腺癌主要发生于女性，男性少见，女性的发病率为男性的近百倍。乳腺癌的发病年龄多在40～60岁，近年来乳腺癌的发病率呈逐渐升高的趋势，且趋于年轻化，本文对乳腺癌的诊断方式及治疗方法进行分析，使乳腺癌患者能够得到有效的治疗，为临床提供选择。
【关键词】乳腺癌；诊断；手术
1症状及体征
1.1临床表现
早期乳腺癌患者常无明显的临床症状，或仅表现为轻微的乳房疼痛，性质多为钝痛或隐痛，少数为针刺样痛，常呈间歇性且局限于病变处，疼痛不随月经周期而变化。至晚期癌肿侵犯神经时则疼痛较剧烈，可放射到同侧肩、臂部。
1.2体征
①乳房肿块常是促使患者就诊的主要症状。80%以上为患者自己偶然发现，只有一小部分是查体时被医生发现。部位肿块绝大多数位于乳房外上象限，其次为内上象限、上方及中央区，其他部位较少。数目一般单侧乳房的单发肿块较常见，偶见2～3个。大小肿块大小不一。以往因就诊较晚，肿块多较大。肿块质地其质地并不完全相同，大多为实性，较硬，甚至为石样硬。活动度与良性肿块相比，其活动度较差。②乳头溢液：乳腺癌的乳头溢液发生率较低，乳腺癌原发于大导管或为管内癌者，合并乳头溢液较多。③乳头和乳晕改变：癌灶侵及乳头或乳晕改变时，乳腺的纤维组织和导管系统可因肿瘤侵犯而挛缩。牵拉乳头，使乳头偏向肿瘤一侧。
2临床诊断
2.1病史
肿块常是乳腺癌患者首发症状，需询问出现的时间、部位、大小、生长速度的快、慢及近期是否改变；是否疼痛，疼痛的性质；乳头糜烂、溢液的时间，溢液的性质；腋窝有无肿块，是否合并妊娠及哺乳；以及月经史及家族史。
2.2X线检查
乳腺X线摄片是乳腺癌诊断的常用方法，常见的乳腺疾病在X线片上表现一般可分为肿块或结节病变，钙化影及皮肤增厚征，导管影改变等。肿块的密度较高，边缘有毛刺征象时对诊断十分有助。毛刺较长超过病灶直径时称为星形病变。X线片中显示肿块常比临床触诊为小，此亦为恶性征象之一。片中的钙化点应注意其形状、大小、密度，同时考虑钙化点的数量和分布。当钙化点群集时，尤其集中在lcm范围内时，则乳腺癌的可能性很大。钙化点超过10个以上时，恶性可能性很大。
2.3超声显像检查
超声显像检查无损伤性，可以反复应用。对乳腺组织较致密者应用超声显像检查较有价值，但主要用途是鉴别肿块系囊性还是实性。超声检查对乳腺癌诊断的正确率为80%～85%。癌肿向周围组织浸润而形成的强回声带，正常乳房结构破坏以及肿块上方局部皮肤增厚或凹陷等图像，均为诊断乳腺癌的重要参考指标。
3手术治疗
手术治疗仍为乳腺癌的主要治疗手段之一。术式有多种，对其选择尚缺乏统一意见，总的发展趋势是尽量减少手术破坏，在设备条件允许下对早期乳腺癌患者尽力保留乳房外形。无论选用何种术式，都必须严格掌握以根治为主、保留功能及外形为辅的原则。
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3.1乳腺癌根治术
手术操作原则：原发灶及区域淋巴结应做整块切除；切除全部乳腺及胸大肌、胸小肌；腋淋巴结做整块彻底的切除。手术操作彻底的方法Haagensen改进了乳腺癌根治手术，强调了手术操作应彻底，主要有：细致剥离皮瓣；皮瓣完全分离后，从胸壁上将胸大肌、胸小肌切断，向外翻起；解剖腋窝，胸长神经应予以保留，如腋窝无明显淋巴结肿大者，则胸背神经亦可以保留；胸壁缺损一律予以植皮。术中常见并发症：腋静脉损伤多因在解剖腋静脉周围脂肪及淋巴组织时，解剖不清，或因切断腋静脉分支时，过于接近腋静脉主干所致。因此，清楚暴露及保留少许分支断端，甚为重要。气胸：在切断胸大肌、胸小肌的肋骨止端时，有时因钳夹胸壁的小血管穿通支，下钳过深，而致触破肋间肌及胸膜，造成张力性气胸。术后并发症：皮下积液。多因皮片固定不佳或引流不畅所致。可采用皮下与胸壁组织间多处缝合固定及持续负压引渣而加以防止。皮片坏死。皮肤缝合过紧及皮片过薄等均可为其发生原因。皮肤缺损较多时，宜采用植皮。患侧上肢水肿。患侧上肢抬举受限主要是术后活动减少，皮下瘢痕牵引所致。因此，要求术后及早进行功能锻炼，一般应在术后1个月左右基本可达到抬举自如程度。
3.2乳腺癌扩大根治术
乳腺癌扩大根治术包括乳腺癌根治术（即根治术）及内乳淋巴结清除术，即清除1～4肋间淋巴结，同时需切除第2、3、4肋软骨。手术方式有胸膜内法及胸膜外法，前者创伤大，并发症多，因而多用后者。
3.3乳腺癌改良根治术
乳腺癌根治术（改良根治术）主要用于非浸润性癌或Ⅰ期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者，亦可选择应用。Ⅰ式保留胸大肌、胸小肌。皮肤切口及皮瓣分离原则同根治术。先做全乳切除（胸大肌外科筋膜一并切除），将全乳解剖至腋侧，然后行腋淋巴结清除，清除范围基本同根治术。胸前神经应予保留。最后将全乳和腋淋巴组织整块切除。Ⅱ式保留胸大肌，切除胸小肌。皮肤切口等步骤同前，将乳房解离至胸大肌外缘后，切断胸大肌第4、5、6肋的附着点并翻向上方以扩大术野，在肩胛骨喙突部切断胸小肌附着点，以下步骤同根治术，但需注意保留胸前神经及伴行血管。最后将全乳腺、胸小肌及腋下淋巴组织整块切除。
3.4乳房单纯切除术
乳房单纯切除术是指切除位于胸大肌筋膜前面的全部乳腺组织。手术适应证：一是对非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例，术后可以不加放疗；二是对局部较晚期乳腺癌用单纯切除术后辅以放疗。如果从目益增长的美容学要求看，全乳切除术仍需要复杂的乳房再造术，并不适于中青年妇女的早期病变。因此，它的主要适应证应限年老体衰者或某些只能行姑息切除的晚期病例。
3.5小于全乳切除的术式
近年来，由于放射治疗设备的进步，发现的病灶较以往为早以及患者对术后生存质量的要求提高，因而报道有很多小于全乳房切除的保守手术方式。手术的方式自局部切除直到1/4乳房切除，术后有些病例应用放射治疗。
3.6保留乳房的手术
保留乳房的手术并非适合于所有乳腺癌病例，亦不能代替所有的根治术，而是一种乳房癌治疗的改良方式，应注意避免局部复发。其大致适应证①肿瘤较小，适用于临床T1，及部分T2（直径小于4cm）以下病灶。②周围型肿瘤，位于乳晕下者常不适宜。③单发性病灶。④肿瘤边界清楚，如肉眼或显微镜下看不到清楚边界者常不适宜。⑤腋淋巴结无明确转移者。
参考文献：
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[3]区金锐.乳腺癌外科治疗概念的进展与手术方式的选择[J].中国实用外科杂志，2002年01期
论文作者:关德龙
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/15
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