（1.大连市中心医院运动医学科，辽宁大连116033；2.大连医科大学研究生院，辽宁大连116044）
关键词：腰大肌脓肿 腹膜后脓肿 卵巢癌 结肠癌 后壁穿孔
病例 患者女，59岁，以“发现左腰背部肿物12日”为主诉入院。查体左腰背部见一大小约10*6*2cm皮肤肿物，隆起于皮肤表面，略红肿，质软，有波动感，皮温高，活动度良好，压痛（+），左下腹触及大小约7*4cm质韧包块，活动度差，髂窝饱满深压痛（+）。血常规结果：白细胞计数：11.97*10^9/L，红细胞计数：3.01*10^12/L，血红蛋白81G/L，肝功结果：总蛋白54.9g/L，白蛋白25.2g/L，肿瘤标志物：糖类抗原12-5：46.84U/ml（正常值：0-35.0U/ml）。影像学检查结果：全腹CT（图1）提示降结肠肠管壁明显增厚，肠腔狭窄，最厚处厚度约2.6cm，CT值41HU，周围脂肪间隙渗出，腹腔、腹膜后、双侧盆壁、肠系膜区多发肿大淋巴结，恶性可能性大，左侧腰大肌、髂腰肌、臀部肌群及左侧侧腹壁均见不同程度受累，并软组织肿块形成，肿块中央可见液化坏死并液平形成，考虑合并感染；体表肿物超声（图2）提示左腰背部实质性包块。12年前曾因卵巢癌行子宫、卵巢全切除术。
入院后选用广谱抗生素头孢哌酮抗感染，用药期间定期复查血常规，白细胞计数恢复正常后停用抗生素。因左腰背部肿物红肿热痛持续，遂行脓肿切开引流，术中见腔内大量黄绿色粘稠脓液，大量生理盐水冲洗后于切口两端各放置一枚引流管，脓液行一般菌培养结果为普通变形菌、大肠埃希菌，根据药敏选用敏感抗生素联合庆大霉素每日冲洗脓腔一次。术后1-8天切口愈合良好，未见红肿及感染性渗出物，术后第9天换药时切口处溢出大量黄色粘稠液体（其内混杂有类似黑芝麻样食物残渣）。邀我院普外科会诊考虑腹腔肿瘤（卵巢癌）侵蚀结肠或结肠原发肿瘤致结肠后壁穿孔，最终导致腰大肌脓肿，但因患者长期贫血、低蛋白，身体状态无法耐受普外科手术，遂继续每日一次抗生素冲洗换药至术后21天复查盆腔增强CT（图3）提示：左下腹肠管管壁厚度、左侧腰大肌、左髂骨周围渗出范围均减小，积气明显吸收。
讨论 腰大肌脓肿是指脓肿积聚于腰大肌腔隙内的一种慢性感染性疾病[ 1] 。临床表现多不典型，常表现为高热、腰痛、腹痛、跛行、体重减轻等[2] 。大多数病人的症状并无特异性[3] ，解剖上腰大肌位于腹横筋膜或髂筋膜后[4] ，表面有强壮的腰肌筋膜，是相对隐秘的部位 ,检查起来难度较大。而结肠癌引起腰大肌脓肿的病例是更少见的,在英文文献中只有极少量的报道[ 4]。
关于病因，Wong OF [5] 等人于2013年回顾性研究了2006-2010年确诊为腰大肌脓肿成年患者42例，其中有23例属于继发性腰大肌脓肿，最常见的病因是感染性脊柱炎症或椎间盘炎，而没有任何病例被认为与克罗恩病有关。但Leu SY [6] 等人认为腰大肌脓肿目前多为由于克罗恩病，Abraham AS[7] 等亦人认为克罗恩病是继发性腰大肌脓肿的常见原因，其发生率约为0.4%至4.3%。以往大多数外科医生认为腰大肌脓肿是与脊柱结核有关的一种非常罕见的疾病，既往文献报道多是由于脊柱或骶髂关节的结核引起的。但在现代外科手术中，腰大肌脓肿通常是胃肠道疾病的并发症[8] 。
原发性腰大肌脓肿的发生可能是远处感染过程中所产生的血源性播散所致[9]。而继发性腰大肌脓肿是由邻近的感染过程引起的[8] 。若不及时诊治，继发性腰大肌脓肿还会通过以下两条主要途径传播:（1）沿腰肌筋膜经腹股沟韧带下方延伸至大腿；（2）侵犯腰大肌前鞘和腹横筋膜进入肾旁后间隙[4] 。
穿孔作为早期结肠癌的表现是不常见的。当穿孔发生在右结肠病变时，多表现为急腹症，而腹膜后脓肿通常是由穿孔的乙状结肠癌所致[5] 。
对腰大肌脓肿的治疗包括早期使用适当的抗生素，以影像学（包括超声及CT）为指导引流术以及外科手术[3]。通过更好地了解腹膜后区的解剖关系及其分类，可以帮助诊断和了解传播途径。早期诊断和手术治疗腰大肌脓肿，可以大大降低发病率和死亡率。
结合病史、临床表现、辅助检查，本例患者考虑肿瘤侵犯结肠后壁穿孔致腰大肌脓肿。但因患者身体状态差，无法完善术后病理，遂暂无法明确病理类型，且出院后失访。若为卵巢癌侵犯结肠穿孔则极为罕见，国内暂无相关文献报道；若为结肠原发肿瘤穿孔所致，国内有文献报道病理类型为黏液腺癌。笔者认为，对于此类腰大肌脓肿，应尽早切开引流，根据药敏试验选择敏感抗生素联合庆大霉素灌洗脓腔可取得满意控制效果，但是否需针对原发灶行手术治疗及对此类疾病是否有效，仍需进一步搜集病例随访观察。
参考文献：
[1]MaUick IH，Thoufeeq MH，Rajendran TP．1liopseas abscesses[J]PostgradMed J，2004。80(946)：459-462．
[2] Taiwo B．Psoas abscess：a primer for the internist[J]．South Med J，200l。94(1)：2，5．
[3] Wong OF，Ho PL，Lam SK．Retrospective review of clinical presentations，microbiology，and outcomes of patients with psoas abscess[J]． Hong Kong Med J，2013，8(22)：1-8．
[4] Blumenthal DH, Morin ME, Tan A,et al. Intestinal penetration by tuberculous psoas abscess[ J] . Am J Roentgenol, 1981, 136( 5): 995-997.
[5]Llauger J, Perez C, Andreu J, et al. Poas abscess demonstrated by CT as the first evidence of carcinoma of the colon[J]. Computerized radiology, 1987, 11(5-6): 259-261.
[6] Leu SY, Leonard MB, Beart RW Jr,et al. Psoas abscess: changing patterns of diagnosis and etiology[ J] . Dis Colon Rectum, 1986, 29 ( 11): 694-698.
[7]Abraham A S, Liu M Y, Vinson D R. Image Diagnosis: Iliopsoas Abscess from Crohn Disease[J]. The Permanente journal, 2017, 21.
[8]Lobo D N, Dunn W K, Iftikhar S Y, et al. Psoas abscesses complicating colonic disease: imaging and therapy[J]. Annals of the royal college of surgeons of England, 1998, 80(6): 405.
[9]Mallick IH, Thoufeeq MH, Rajendran TP. Iliopsoas abscesses. Postgrad Med J 2004;80:459-62.
论文作者: 宋健林1，2,王一腾1 宫良丰1,李庆1*,
论文发表刊物:《健康世界》2019年第02期
论文发表时间:2019/4/3
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