（常熟市第二人民医院消化内科 江苏常熟 215500）
【摘要】目的：探讨内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张（EPBD）治疗胆总管结石的疗效。方法：将我院2017年2月—2017年12月收治的胆总管结石患者86例分为常规内镜下乳头括约肌切开术（EST）组（n=48）和乳头括约肌小切开联合EPBD组（n=38），对比两组取石成功率和并发症发生率。结果：乳头括约肌小切开联合EPBD组患者取石成功率（97.37%）、并发症发生率（5.26%）均优于常规EST组（72.92%）、（27.08%），χ2=23.6318、17.5618，P<0.05。结论：乳头括约肌小切开联合EPBD治疗胆总管结石效果显著，可有效提高取石成功率，降低术后并发症，值得推广。
【关键词】乳头括约肌小切开术；球囊扩张；胆总管结石
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）33-0020-02
Endoscopic sphincterotomy combined with balloon dilatation for choledocholithiasis
Xiao Long, Lu Zhiping, Huang Guojin, Cheng Cuie,Wang Bin(Corresponding author).
Department of Gastroenterology, the second people's Hospital of Changshou City, Jiangsu Changshu 215500, Jiangsu
【Abstract】Objective To evaluate the efficacy of endoscopic small sphincterotomy (EST) combined with balloon dilatation (EPBD) in the treatment of choledocholithiasis. Methods 86 patients with choledocholithiasis admitted to our hospital from February 2017 to December 2017 were divided into conventional EST group (n=48), endoscopic EST group and EST + EPBD group (n=38), and EST + EPBD group were given. The success rate and complication rate of choledocholithiasis were compared between the two groups. Results The stone removal success rate (97.37%) and complication rate (5.26%) of the EST + EPBD group were better than those of the conventional EST group (72.92%) and (27.08%), X2=23.6318, 17.5618, P<0.05.Conclusion EST + EPBD treatment of choledocholithiasis has a significant effect, can effectively improve the success rate of stone removal, reduce postoperative complications, worthy of promotion.
【Key words】Duodenal papillary sphincterotomy; Balloon dilatation; Choledocholithiasis
胆总管结石为临床常见消化道疾病，常会发生化脓性胆管炎，给患者生命安全造成了严重威胁[1]。近些年随着手术器械的改进和内镜技术的发展，出现了内镜下乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石，虽然其疗效肯定，但容易发生术后并发症，而内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）在解决胆道梗阻方面与EST疗效相似，且并发症低，并可保留乳头括约肌功能，但EPBD术后胰腺炎的发生率较高。本研究采用内镜下乳头括约肌小切开联合球囊扩张（EPBD）治疗胆总管结石，以探讨其疗效及安全性。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2017年2月—2017年12月收治的胆总管结石患者86例，均经影像学检查确诊，按照不同手术方法分为两组，常规EST组（n=48）给予内镜下EST治疗，其中男28例，女20例；年龄13～89岁，平均（53.21±6.55）岁；结石直径0.9～2cm，平均（1.18±0.34）cm；乳头括约肌小切开联合EPBD组（n=38）在乳头括约肌小切开基础上给予EPBD治疗，其中男21例，女17例；年龄21～83岁，平均（53.54±6.34）岁；结石直径1～2cm，平均（1.11±0.38）cm；两组患者一般资料对比无显著差异（P＞0.05）。纳入标准：（1）符合胆总管结石诊断标准；（2）患者及家属均知情研究；（3）符合手术指征者；排除标准：（1）肝内胆管结石；（2）胆道系统恶性病变者；（3）凝血功能异常者；（4）肝肾等实质脏器病变者。本研究所选病例经过伦理委员会批准。
1.2 方法
1.2.1手术器械 Olympus PSD260V电子十二指肠镜、ERBE200高频电发生器、Boslon公司斑马导丝、cook扩张球囊导管（12mm×5mm）、Cook公司OBID l扩张压力表、01ympus公司BML4Q的机械碎石器、拉式切开刀、取行网篮等。
1.2.2手术方法 两组患者术前均禁食6～8h，术前5min静脉滴注50mg哌替啶和10mg山莨菪碱以及5mg地西泮，取俯卧位，给予吸氧，监测患者氧饱和度、心率、呼吸等生命体征。（1）EST组：经切开刀带导丝选择导丝胆管插管，根据患者结石大小和乳头形态决定乳头切开大小，一般范围为5～8mm，不超过缠头皱襞，将乳头切开后再根据结石情况确定是否进行机械碎石，利用气囊或网篮取出结石，术后常规放置引流管。（2）乳头括约肌小切开联合EPBD组：ERCP选择性胆管插管，沿11点方向将乳头逐步切开，大小3～5mm，将扩张球囊沿导丝置入十二指肠乳头处，放射线视野与内镜视野下注入造影剂到球囊，通过球囊扩张压力泵注入蒸馏水以使球囊扩张，待压力为3～5大气压球囊腰部消失后，再扩张20～40s，重复2～3次，将造影剂与球囊取出，根据结石情况确定是否进行机械碎石，利用气囊或网篮取出结石，术后常规放置引流管[2]。
1.3 观察指标
对比两组患者取石成功率和术后并发症发生率。
1.4 统计学处理
选用SPSS20.0统计学软件，计数资料以n（%）表示，组间疗效比较采取χ2检验，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，完成组间临床指标的比较，设P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者一次取石成功率对比
两组患者取石成功率97.37%、72.92%对比差异明显，具有统计学意义（P＜0.05）。表1。
3.讨论
如今ERCP技术迅速发展，较传统外科手术具有创伤小、并发症低的优点，尤其在基础疾病多、耐受性差的患者中更具优势。EST是ERCP治疗胆总管结石过程中应用最为广泛的内镜技术，但其在近期出现出血、穿孔、胰腺炎、胆道感染等并发症，并且由于EST破坏乳头括约肌功能，在远期可出现反流性胆管炎、结石复发、胆管癌变[3]等问题，引起了广泛关注。为此，Staritz等[4]于1983年提出了EPBD治疗胆总管结石，与EST相比，EPBD有效地减少了出血、穿孔等近期并发症，而且保留了乳头括约肌功能，可降低远期并发症。然而，随后的临床研究[5]显示EPBD术后胰腺炎的发生率较高，并可能出现致死性胰腺炎[6]，可能与治疗过程中球囊压迫胰管开口有关，因而限制EPBD的临床应用。2003年Ersoz等[7]首次报道了将乳头括约肌小切开联合EPBD应用于常规EPBD取石困难的患者，并取得了成功，此后该项技术在临床上逐步推广开来。
本研究结果显示乳头括约肌小切开联合EPBD组一次取石成功率明显优于常规EST组（P＜0.05），乳头括约肌小切开联合EPBD能够使狭窄胆管和乳头开口充分扩张，因此可以将较大结石清除，提高了取石成功率，避免了反复取石。在术后并发症中，乳头括约肌小切开联合EPBD组术后腹痛、胆道感染发生率稍低于常规EST组，而术后出血、高淀粉酶血症、急性胰腺炎发生率则明显低于常规EST组（P＜0.05）。分析其原因，乳头括约肌小切开对乳头括约肌损伤较小，沿11点方向切开使得球囊扩张产生的压力向胆管轴方向释放，避免了乳头弥漫性撕裂引起出血、穿孔的风险，同时减少胰管开口的损伤和水肿，降低术后胰腺炎的发生。
综上所述，乳头括约肌小切开联合EPBD治疗胆总管结石效果显著，可有效提高取石成功率，降低术后并发症，值得临床推广。
【参考文献】
[1]黄建峰,翟东升,黄强.ERCP联合内镜下十二指肠乳头括约肌切开术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床分析[J].实用临床医药杂志,2015,19(23):72-74.
[2]滕晓生,李青松.内镜下十二指肠乳头小切开联合乳头球囊扩张术治疗胆总管较大结石临床观察[J].中华老年医学杂志,2015,34(3):287-289.
[3] Hakamada K, Sasaki M, Endoh M, et al. Late development of bile duct cancer after sphincteroplasty: a ten-to twenty-two-year follow-up study[J].-Surgery,1997, 121(5): 488-492.
[4] Staritz M，Ewe K，Meyer Z，et a1．Endoscopic papillary dilatation for the treatment of common bile duct stones and papillary stenosis[J]．Endoscopy，1983，15(Suppl)：197-198.
[5] isario JA，Freeman ML，Bjorkman DJ，et a1．Endoscopic balloon dilation compared with sphinctemtomy for extraction of bile duct stones[J]．Gastroentemlogy，2004，127(5)：1291-1299．
[6]Arnold JC，Benz C，Martin WR，et a1．Endoscopic papillary balloon dilation VS．phincterotomy for removal of common bile duct stones：a prospective randomized pilot study[J]．Endoscopy，2001，33(7)：563．567．
[7]Ersoz G，Tekesin O，Ozutemiz AO，et a1．Biliary sphincterotomy plus dilmion with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[J]．Gastrointest Endosc，2003，57(2)：156-159.
论文作者:肖龙,陆志平,黄国进,成翠娥,王斌(通讯作者)
论文发表刊物:《心理医生》2018年33期
论文发表时间:2018/12/6
标签：乳头论文; 括约肌论文; 结石论文; 总管论文; 并发症论文; 术后论文; 患者论文; 《心理医生》2018年33期 论文;