周红宇 刘水漪 孙海漪
（武警黑龙江省总队医院 黑龙江哈尔滨 150076）
【摘要】目的:探讨青少年破坏行为障碍的心理特征及心理干预。方法：对2014年1月～2015年6月期间收集的9～14岁破坏性行为障碍的青少年患者20例心理状态及心理咨询方法进行分析。结果：针对受损的社会功能，根据患者的年龄、主要症状、家长的目标以及可用资源等制订个体化的治疗方案。经治疗痊愈4例，显效6例，好转7例，无效3例。结论：明确破坏性行为障碍儿童青少年的情绪认知特点,对临床早发现、早诊断、早干预都有重要的指导意义。许多研究都认为治疗应该是一个结合心理治疗、药物治疗以及社区干预等的一个长期的综合治疗过程。早期预防并及时干预可以防止不良行为发展为更加严重的问题。
【关键词】青少年破坏性行为障碍；心理咨询；治疗
【中图分类号】R471 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）01-0081-02
破坏性行为障碍(DBD)是儿童精神病学临床上常见的精神障碍。DBD指对立违抗障碍(ODD)和品行障碍(CD)概念的综合。ODD起病一般在8岁以前，至迟不超过青春早期。青春期前男高于女，青春期男女比例相似或男略高于女。CD在青春期比青春期前期儿童更常见，男性多于女性。CD可以早发在5～6岁，但通常在儿童后期或青少年早期起病。破坏性行为障碍患病率可能大致呈抛物线形，ODD发病年龄和高峰年龄整体较CD早些，高峰年龄过后患病人数逐渐降低，未愈者症状倾向于越来越严重。对2014年1月～2015年6月期间收集的9～14岁破坏性行为障碍的青少年患者20例心理状态及心理咨询方法分析如下。
1.一般资料
本组收治的20例破坏性行为障碍的青少年患者，年龄9～14岁，其中男14例，女6例。其中立违抗障碍11例，品行障碍9例。针对受损的社会功能，根据患者的年龄、主要症状、家长的目标以及可用资源等制订个体化的治疗方案。经治疗痊愈4例，显效6例，好转7例，无效3例。
2.治疗
2.1心理治疗 心理治疗疗效比较确切的两种方法是认知行为治疗和家庭干预。认知行为治疗核心是提高患者自我管理的技能，家庭干预主要是对父母进行管理及应对ODD、CD的行为的训练。
2.1.1辅导父母 父母过多关注儿童的缺点和不良行为，责骂、惩罚多，父母在患儿眼里也不再是权威，自然对他们的要求不予理睬。治疗者应让家长明白这一切是如何发生的，并帮助他们重新树立起在家庭中的权威地位；指导父母掌握行为矫正的方法。父母应遵循以下原则：①减少对破坏性行为的正性强化；②增加对服从行为的强化；③对破坏性行为要给予惩罚，并且要注意在一种惩罚快失效时，及时更换别的方法；④父母对破坏性行为要在当时当地立即作出反应，并且要始终如一，要让患者预测到自己不良行为的后果。
2.1.2认知治疗 ABC模式有助于患儿领悟父母行为反应的原因。A、B、C分别是之前的事件、行为、后果事件。例如一个患儿声称来医师这里是为了让他妈妈别再唠叨他，医师可先询问妈妈怎么对他(B)?妈妈为什么那样对他?他之前做了什么(A)?教育患儿了解愤怒行为可能给自己和他人带来不利(C)。领悟了父母行为出现的原因，才有可能转变自己的行为。理性化情绪治疗在愤怒控制、压力转嫁方面是有效的。
2.1.3认知行为治疗 近年来兴起的认知行为治疗是针对儿童的不良行为，训练儿童自我管理、自我控制的一种心理治疗方法。认知行为治疗是认知治疗和行为治疗的有机结合，由于这种方法着眼于纠正行为和转变不合理信念，所以比单纯行为治疗更有效。
2.1.3.1个人问题解决策略训练：行为冲动者往往缺乏解决问题的能力，不善于对不同情境作出相应的反应，不能很好地预测自己的行为及后果。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆问题解决策略的要点是帮助儿童学习如何认识和明确问题，设想多个不同的备选解决方案，挑选最佳方案，从而达到能适应当地解决问题，适应现实的目的[1]。
2.1.3.2家庭成员间问题解决策略的应用：治疗者可以站在一个比较客观的位置，让亲子双方各自陈述所面临的问题，以及备选的解决方法，由治疗师来帮助区分哪些事情是不容商量的，哪些是可以协商解决的，找出三方都能接受的解决办法。然后鼓励家庭成员去实施。这样的治疗过程有利于亲子双方站在对方的立场去考虑同一个问题。
2.1.3.3社交技能训练：大量文献报道社交技能训练对减少攻击行为、提高儿童的社交能力有帮助。社交技能训练是在行为治疗的理论基础上发展起来的。训练提供一种以学习为基础的、发展有效的人际交流能力的方法：①教会儿童社交行为技巧，如社交用语、礼貌行为、如何参加游戏；②指出社交行为的偏离对个体的妨碍，训练儿童自我反省和评估自己行为中存在的问题[2]；③训练降低紧张、敌对情绪，转化自己的不良情绪，从而减少或避免攻击行为的发生；④训练面对挫折时的应对技能，如被其他儿童拒绝时，如何应付，逐步提高独立处理引起其挫折感的外界因素的能力；⑤使社交技能概念化，培养能分辨与积极调适自己感受的能力，及对周围环境的正确了解，逐步成为能以社会所接受的方式行事的人，使内心世界与外部环境联系起来。
2.1.4家庭治疗 是将“家庭”作为一个治疗单位，治疗师有规律地与全体家庭成员进行面谈，促使家庭成员之间的关系发生某些变化，家庭治疗将改变的目标放在整个家庭内部关系上，而不是在某一个人身上，即改变、重组家庭关系。最终的治疗目的是提高患者的心理健康水平，使患者的症状减轻或消失，达到治疗目的。
2.1.5多模式综合治疗 对多个危险因素的多项干预同时进行会有较好的效果，有研究报道在多模式的综合治疗下，不同年龄段需要的治疗方法会有所不同，学龄前儿童治疗重点应放在父母教育培训上；学龄儿童应使用家庭和学校为基础的干预和治疗；对于青少年，个体治疗结合家庭干预会比较好。在各个年龄段，药物治疗均可能有一定的辅助作用。
2.1.6社区干预 一项专为改善学校中存在的欺负行为而设计的学校干预计划，包括自我意识觉醒、监督、特别的课程和个体干预，证实非常实用。另一研究对随机选取的一年级和五年级的样本进行多模式干预，包括父母训练、课堂社交技能训练、运动场行为训练、教师家长系统沟通等，结果在运动场的攻击行为、其他母亲厌恶的行为、社交技能等方面有明显的短期改善[3]。一项针对父母物质滥用、暴力行为、心理问题、与不良伙伴交往、学业、观察技能、解决问题的能力缺陷等多系统治疗计划，用积极灵活的措施针对个体、家庭、同伴、学校、邻里等综合治疗，研究结果非常有效，但花费也是昂贵的。政府在消除社区毒品、制止犯罪、减少家庭暴力等方面有许多工作要做，在精神卫生、教育、社会福利、儿童青少年司法等方面的组织和投入也要相应加大。
2.2 药物治疗
对于比较严重的破坏行为，要采用药物治疗，药物治疗和心理治疗结合能够取得更好疗效。哌甲酯适用于共患ADHD者。有报道哌甲酯和行为矫正联合治疗对合并ADHD的ODD患者有肯定且独特的疗效。哌甲酯对即使没有ADHD的CD患者也能改善症状。托莫西汀是一种新的特异的去甲肾上腺素再摄取抑制剂，对于合并 ADHD的ODD患者有肯定疗效。对没有ADHD的CD患者的行为问题也有效。MTA研究发现在药物治疗基础上给予心理治疗，成功率较单一药物治疗可提高50％。
3.讨论
破坏性行为障碍的治疗很长时间以来被认为是难治的、顽固的，而且治疗过程中的阻抗很强。近年来的治疗方面有许多进步。例如认知行为治疗、社交技能训练等。DBD的治疗强调要针对受损的社会功能，根据患者的年龄、主要症状、家长的目标以及可用资源等制订个体化的治疗方案。许多研究都认为治疗应该是一个结合心理治疗、药物治疗以及社区干预等的一个长期的综合治疗过程。早期预防并及时干预可以防止不良行为发展为更加严重的问题。破坏性行为障碍的治疗是很困难的，除针对儿童的心理治疗和对父母的干预，以及必要的药物治疗外，还需要学校、社区、社会福利、司法部门的综合干预，才能改变儿童青少年的行为，造福于家庭，保证社会的安定。
【参考文献】
[1]韩晶晶，张劲松.破坏性行为障碍儿童青少年情绪认知特点的研究进展[J].中国儿童保健杂志,2010, 18(1):54-56.
[2] 陈雷音，罗学荣，韦臻，管冰清等.破坏性行为障碍儿童的行为和情绪问题[J].中国儿童保健杂志,2010,18(08):641-643.
[3]徐莉萍，殷青云，冯容妹，谢永标.利培酮口服液治疗儿童破坏性行为障碍42例临床分析[J].精神医学杂志,2006, 19(3):175-177.
论文作者:周红宇,刘水漪,孙海漪
论文发表刊物:《心理医生》2016年1期
论文发表时间:2016/7/26
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