四川省凉山彝族自治州会东县人民医院 四川会东 615200
【摘 要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏原因及其临床应对措施。方法 收集2014 年1月至2016 年1 月我院收治的腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者30 例，对所有患者胆漏发生原因进行分析，对照组（n=15）接受开腹手术进行治疗，观察组（n=15）接受腹腔镜手术进行治疗，比较两组患者的手术时间、抗生素使用时间、首次排气时间、住院天数、治疗效果和生活质量。结果 两组患者均最终完全治愈，未出现死亡病例；观察组患者手术时间、抗生素使用时间、首次排气时间、住院天数、生活质量均明显优于对照组，P<0.05。结论 迷走或毛细胆道损伤、肝外胆道损伤、胆管残端夹闭不全、胆管残端漏是导致胆漏的重要原因，再次腹腔镜手术治疗法是理想治疗方式，其具有手术创伤小、术后恢复快的优势，值得推广应用。
【关键词】腹腔镜；胆囊切除术；胆漏；原因分析；对策
Analyzing the causes of bile leakage after laparoscopic cholecystectomy and its countermeasures
Tang guangyong
Liangshan yi autonomous prefecture，sichuan province east county people's hospital Sichuan Huidong 615200
【Abstract 】 objective to explore the reasons for bile leakage after laparoscopic cholecystectomy and clinical response. Methods between January 2014 and January 2014 of our hospital in 30 patients with bile leakage after laparoscopic cholecystectomy，in all patients with bile leakage reasons were analyzed，and the control group（n = 15）open operation for treatment，the observation group（n = 15）of laparoscopic surgery treatment，compared two groups of operation time，antibiotic use time，for the first time in patients with exhaust time，hospitalization days，therapeutic effect and quality of life. The results of two groups of patients were completely cured and does not appear deaths；Observation group of patients with surgical time，antibiotic use time，exhaust time，hospitalization days，for the first time the quality of life were significantly better than the control group，P < 0.05）. Conclusions vagus or capillary bile duct injury，extrahepatic biliary injury，bile duct residual clip is not complete，bile duct residual leakage is the important cause of bile leakage，laparoscopic surgery therapy is an ideal treatment again，it has the advantages of little injury and pain，rapid recovery，the operation，is worthy of popularization and application.
【Key words 】 laparoscopic；Cholecystectomy；Bile leakage；The reason analysis；countermeasures
随着微创技术的发展，腹腔镜胆囊切除术已经成为临床上治疗胆囊疾病重要的手术治疗方式，其具有手术创伤小、术后恢复快的优势[1]，已经逐步替代传统的开腹治疗法，但是临床治疗中发现，腹腔镜胆囊切除术后部分患者会出现不同程度的胆漏，影响了患者的预后效果，尤其是对于胆囊三角发生水肿、瘢痕粘连严重的患者，保守治疗往往难以取得理想的疗效[2]，因此需要进行手术探查，目前临床上针对胆漏主要以“预防为主”，基于此，我院对腹腔镜胆囊切除术后胆囊原因进行分析，并分别比较了开腹手术治疗法和再次腹腔镜治疗法两种手术治疗法在胆漏中的治疗效果，现报告如下。
1.临床资料与方法
1.1 临床资料 收集2014 年1月至2016 年1 月我院收治的腹腔镜胆囊切除术后胆漏患者30 例，其中15 例患者接受开腹手术进行治疗，作为对照组，15 例患者接受腹腔镜手术进行治疗，作为观察组。观察组患者中男性患者10 例，女性患者5 例，年龄27~45 岁，平均年龄36.92±6.94 岁，体重43~78 kg，平均体重62.08±10.93 kg，急性胆囊炎11 例，萎缩性胆囊炎4 例，对照组患者中男性患者9 例，女性患者6 例，年龄25~47 岁，平均年龄36.15±6.88 岁，体重41~77 kg，平均体重62.39±10.71 kg，急性胆囊炎12 例，萎缩性胆囊炎3 例，两组患者的一般资料各项指标无显著性差异（P>0.05），具有可比性。纳入标准：① 所有患者均为接受腹腔镜胆囊切除术后出现胆漏；② 患者无腹腔镜手术或开腹手术禁忌症；③ 患者无严重肝、肾疾病，无恶性肿瘤疾病；④ 患者在接受治疗前为接受其他胆漏治疗；⑤ 患者无严重认知障碍或精神疾病，具备治疗依从性；⑥ 患者自愿参加本次研究。
1.2 方法
1.2.1 胆漏原因分析 通过对本组30 例患者胆漏原因进行回顾性分析发现，导致患者胆漏的原因较多，其中主要有如下原因：患者的肝外胆管受伤、迷走胆管或毛细胆管损伤、胆囊管残端漏和胆管残端夹闭不全或夹脱落，进一步分析其发生原因发现，其可能是手术过程中部分手术部位视野暴露不充分、炎症、正常变异[3]、手术粘连和手术操作人员的技术问题等原因所造成的，由于没有及时发现，加之术中过度使用电凝止血，导致患者的胆管出现灼伤，灼伤后易出现穿孔，进而造成迟发型胆漏，本组30 例患者中，17 例患者为毛细或迷走胆管漏，7 例患者为胆管残端漏，6 例患者为胆总管壁灼伤漏。
1.2.2 治疗方法 观察组患者使用再次腹腔镜手术进行治疗，即患者进行常规全麻，常规放置腹腔镜，对患者的胆囊床、胆囊管残端、胆总管、胆囊三角等部位进行探查，当探查到胆漏的部位后，依据胆漏的实际部位采用不同的治疗方式，其主要治疗原则为在腹腔镜下使用无创伤缝线，缝合漏口[4]，将胆汁吸净，对患者的腹腔进行反复的冲洗，依据患者的实际情况留置适宜数量的引流管，对于一些损伤特别严重的患者，腹腔镜手术难以开展，可转为开腹探查术[5]。对照组患者采用开腹探查术进行治疗，即患者进行全麻或硬膜外麻醉，常规行腹腔开腹探查术。
1.2.3 评价指标 以两组患者的手术时间、抗生素使用时间、首次排气时间、住院天数、治疗效果和治疗前后生活质量作为评价指标。其中生活质量采用SF-36 量表进行评价，主要考察患者的社会功能、睡眠质量、自我管理、生理功能，得分越高，说明生活质量越高。
1.2.4 统计学方法 各组患者的评价指标结果均使用SPSS 13.0软件进行统计分析，其中手术时间、抗生素使用时间、首次排气时间、住院天数进行独立样本t检验，α=0.05。
2.结果
2.1 治疗结果
两组患者均最终完全治愈，未出现死亡病例，且观察组患者中无一例患者术中转开腹探查术治疗。
2.2 两组患者手术情况比较
观察组患者手术时间、抗生素使用时间、首次排气时间、住院天数均明显优于对照组，见表1。
2.3 治疗前后生活质量比较
治疗前两组患者的各项SF-36评分组间差异无统计学意义，治疗后两组患者的各项SF-36评分均优于治疗前，且观察组明显优于对照组，见表2。
3.讨论
随着医疗技术的不断发展，腹腔镜以其独特的优势，已在肝胆外科手术中得到了广泛的应用，较之传统的开腹手术治疗法，腹腔镜手术治疗具有手术创伤小、手术造成的粘连轻、术后身体恢复迅速等优点，从而得到了临床工作者和患者的普遍认可，但是腹腔镜手术毕竟为一种侵袭性治疗方式，其也会出现并发症，胆漏即为腹腔镜胆囊切除术后常见的并发症，胆漏是由于患者胆道的完整性遭到破坏，进而造成胆汁从胆道的破口处或断端流入腹腔中，流出的胆汁对腹腔产生刺激性作用，进而导致患者出现腹痛、发热、腹膜炎的症状，严重时可导致患者出现休克，甚至危及患者的生命，研究发现[6]，腹腔镜术后胆漏的发生率明显高于开腹手术治疗法，目前临床上对腹腔镜胆囊切除术后胆漏的治疗主要以保守治疗和手术治疗，其中手术治疗主要有腹腔镜探查术和开腹探查术。
胆漏的治疗方式选择时，应综合考虑患者的实际情况，不能一味的选择保守治疗术或手术治疗术，尤其是选择手术治疗术，一定要确定患者出现了手术治疗的指征方能开展，不然一味的进行手术治疗，一方面会导致患者二次受伤，一方面也会增加患者的经济负担，不利于术后患者病情的恢复[7]，目前可实施二次手术的指征主要有以下方面：患者出现体温升高，腹腔内出现大量积液，出现腹膜刺激征；患者出现黄疸；术后患者引流管不畅，腹部疼痛感加剧。通常情况下上述指征多出现在术后早期[8]，如果贸然选择开腹探查术，将可能导致患者出现更严重的手术创伤，因此从降低手术创伤的角度考虑，选择腹腔镜手术治疗法更加适宜。
无论是何种治疗方法，胆漏的治疗过程均应注意以下环节：① 有效降低患者胆管内压力；② 确保胆汁引流通畅；③ 及时控制感染。治疗过程中应根据患者胆漏的原因、大小、部位及病情发展的实际情况，选择适宜的治疗方式进行治疗。腹腔镜下治疗作为胆漏临床治疗的常用方法，其具有手术操作简便、创伤小、诊断准确的优势，符合外科手术“最小创伤”的原则，很大程度上已经取代了传统的外科手术治疗，目前临床上常用的腹腔镜下治疗方式主要有腹腔镜下胆管支架引流术、腹腔镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）和腹腔镜鼻胆管引流术（ENBD），对于一般非复杂性胆漏，腹腔镜下微创治疗均可以取得理想的治疗效果，若腹腔镜探查后难以进行有效治疗，则可转为开腹手术治疗。
本次研究发现，患者的肝外胆管受伤、迷走胆管或毛细胆管损伤、胆囊管残端漏和胆管残端夹闭不全或夹脱落是导致腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因，这也提示手术操作医师在对患者进行手术前，应准确判断患者的病情，把握最佳的手术治疗时机，严格规范手术操作，术中注意患者的解剖变异，术后对患者进行密切监测，从而一方面通过把握时机、规范操作，有效的避免因操作不规范而导致的胆漏，同时通过加强术后监测，做到“早发现、早处理”，最大程度的降低胆漏对患者预后产生的不良影响。本组的两组患者均最终治愈，且无病例死亡，说明腹腔镜探查术和开腹探查术均可以有效的治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏；同时本次研究发现，观察组患者手术时间、抗生素使用时间、首次排气时间、住院天数均明显优于对照组（P<0.05），说明再次行腹腔镜探查术，患者二次手术创伤小，术后患者恢复较快，且抗生素使用时间短，可有效提高患者的预后效果，同时研究还发现，观察组患者的生活质量明显优于对照组，说明再次行腹腔镜探查术，通过对胆漏部位进行有效的处理，可有效改善患者的生活质量，提高患者对临床治疗的满意度。
综上所述，迷走或毛细胆道损伤、肝外胆道损伤、胆管残端夹闭不全、胆管残端漏是导致腹腔镜胆囊切除术后胆漏的重要原因，再次腹腔镜手术治疗法是理想治疗方式，其具有手术创伤小、术后恢复快的优势，值得推广应用。
参考文献：
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论文作者:唐光勇
论文发表刊物:《中国蒙医药》2016年5月第5期
论文发表时间:2016/11/7
标签：患者论文; 胆囊论文; 腹腔镜论文; 术后论文; 手术论文; 胆管论文; 时间论文; 《中国蒙医药》2016年5月第5期论文;