辽宁省阜新市公安医院
摘要：目的：探讨急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的可行性和手术方法。方法：回顾分析56例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：56例中成功手术49例，7例中转开腹，术后无并发症，效果良好。结论：急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是可行的，但需要有熟练的腹腔镜技术，并掌握好中转开腹时机。
关键词：胆囊炎；腹腔镜；胆囊切除术
随着腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy，LC）不断成熟和发展，腹腔镜胆囊切除术已经成为治疗胆囊良性疾病的金标准，并且具有患者创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点。开展初期，急性胆囊炎曾一度列为LC禁忌症，随着腹腔镜技术的成熟，设备的发展，术者手术经验的积累及技术水平的提高，急性胆囊炎已逐步成为LC适应症，2009年1月至2013年1月我院为56例急性胆囊炎患者实施了腹腔镜胆囊切除手术，效果满意，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料，本组患者男37例，女19例；37-72岁，平均52岁，42例为发病72小时内行LC，14例发病时间均超过72小时，发病时出现右上腹疼痛，并向肩背部放射，Murphy征阳性，伴有发热，白细胞均高于15.00×109/L，6例总胆红素和直接胆红素轻度升高，9例谷丙转氨酶（ACT）：60-450U/L（正常值0-50U/L），术前超声、CT检查均提示胆囊内有大小数量不等的结石影，胆囊增大，胆囊壁水肿增厚。
1.2手术方法
术前先行胃肠减压，均采取气管插管静脉复合麻醉，患者取头高脚低、右高左低位，建立气腹，四孔法施术，进镜后探查腹腔，分离大网膜及粘连组织，显露胆囊，观察胆察囊肿胀情况，如果胆囊张力过高可以先行胆囊穿刺减压。充分显露胆囊三角进行分离，解剖出胆囊管，胆囊动脉，如果胆囊管水肿较重，则先用粗线结扎，反之可直接肽夹结扎，如胆囊三角区粘连，水肿较重，分离困难，三角区成“冰冻样”粘连，可逆行切除胆囊。如果无法辨认三管LC切除可能发生副损伤或术中出血难以控制时，应及时中转开腹，且不可强行实施手术，术毕肝下放置乳胶引流管，可以观察引流液的量和性质，待无引流液引出或明显减少后拔除。
2.结果
56例中成功行LC手术49例，成功率87.5%，7例中转开腹（12.5%），其中4例为胆囊三角冰冻样，无法辨认胆管结构，组织粘连，水肿严重，即使逆行切除胆囊，也不能完成手术，3例胆囊三角分离过程中出现了严重出血，无法继续进行LC手术。术后病理报告均为急性胆囊炎症表现。术后48-72 h拔除引流管，患者住院5-12天，均治愈出院。
3.讨论
3.1手术时机的选择
急性胆囊炎多因胆囊颈部结石嵌顿引起，因反复发作导致胆囊积液，胆囊壁增厚，胆囊充血水肿，胆囊被大网膜包裹粘连，胆囊三角解剖关系不清等，给LC带来一定困难，因此手术时机的选择尤为重要，急性胆囊炎腹腔镜手术，有学者主张72小时内施术较安全[1]，而超过72小时首选保守治疗，待症状消失生2-3个月后再行胆囊切除术，也有学者认为，即使发病超过72小时施术，在手术难度及术后恢得等方面区别不大[2]。但大多数学者认为，急性胆囊炎发作后72小时内行LC多可获得成功，超过72小时手术成功率降低，本组42例为72小时内手术，39例成功手术，3例中转开腹手术，14例为72小时后手术，10例成功手术，4例中转开腹手术。术中可见72小时内胆囊虽然水肿较重，但胆囊壁组织疏松，层次比较分明，容易分离浆膜，而且出血要少。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而72小时后手术胆囊三角分离明显困难，组织致密，不易分离，胆囊浆膜浆膜变硬，分离不清，出血、渗血增多，手术难度加大，而且容易发生副损伤，不得中转开腹手术，即使开腹手术也是明显困难，如果要行LC手术，需要术者有娴熟的腹腔镜操作技术才能顺利完成手术，因此，我们认为72小时内行LC手术还是比较安全可靠的，如果超过72小时行LC手术且不可强行手术，要做好中转开腹手术的准备工作。
3.2胆囊三角的处理
LC术最困难的是解剖胆囊三角，避免胆管损伤的发生，正确处理胆囊三角是LC成功的关键。三角区解剖分离的关键是防止胆管损伤、出血，这是降低中转开腹率的重要环节。如果急性胆囊炎72小时内行LC手术，胆囊三角水肿或呈冰冻样变，胆囊浆膜水肿，容易分离，而72小时后则织致密，不易分离，因此，研究表明，肿囊三角区的病理学改变程度与急性胆囊炎发作时间直接相关[3]。术中可以使用电凝钩分离，解剖胆囊三角区，尽可能地避免损伤胆管、血管，分离胆囊三角时远离肝总管，游离出胆总管，可见肝床，再打开前三角，彻底分离出胆囊管及胆囊动脉，不必显露肝总管及胆总管，上夹切断胆囊管及胆囊动脉，如果炎症水肿较重时，于胆囊三角处胆总管右侧靠近胆囊壶腹处打开浆膜，用吸引器边吸边推，钝性分离胆囊三角，术中一定要辨清胆囊管，胆囊动脉，且勿盲目夹闭。如果胆囊肿大，张力太高，操作困难，可以先行胆囊底部减压后再解剖胆囊三角。
3.3胆囊床和出血的处理
急性胆囊炎的胆囊床处理多较困难，局部炎症水肿，组织松脆或坏疽，局部界限不清，强行分离容易损伤肝床或分离过深导致大出血［4］。胆囊床出血时一般以渗血为主，尤其胆囊床坏疽，过度牵拉容易造成胆囊床自肝脏剥离，导致发生无法控制的渗血，此时电凝止血难以奏效，可用干纱布压迫止血，一般以10-20min为宜[5]。LC在分离过程中影响手术最主要的因素就是出血，急性胆囊炎时由于胆囊三角水肿、粘连，组织结构不清，血管脆性加大，而且胆囊动脉变异较多，在分离胆囊动脉时不要太“骨骼化”，对发生出血不要急于烧灼，先压迫止血，吸尽出血后，明确出血原因后可行钛夹止血。
3.4中转开腹
为了保证LC手术的安全和防止并发症的发生，在手术中一定要依据术者的经验和术中的难易程度适时地先择中转开腹的时机，且不可强行手术。在急性胆囊炎行LC手术时中转开腹保证手术安全的唯一选择。本组7例中转开腹（12.5%），其中4例为胆囊三角冰冻样，无法辨认胆管结构，组织粘连，水肿严重，即使逆行切除胆囊，也不能完成手术，3例胆囊三角分离过程中出现了严重出血，无法继续进行LC手术。因此，如果遇到下列情况应及时先择中转开腹手术：（1）术中胆囊三角呈冰冻样，胆囊三角组织粘连严重，反复尝试分离均不能成功，即使逆行胆囊切除也无法分离充分显示解剖关系；（2）术中分离过程中出现了胆囊三角区或肝床无法控制的出血，镜下无法控制，出血量>300mL，严重影响视野；（3）术中怀疑出现副损伤，镜下无法修复；（4）术中出现胆管损伤。
3.5并发症的防治
急性胆囊炎由于主要诱发因素是胆囊结石，因此，术中过度牵拉或挤压胆囊容易引起胆囊内小结石滑落至胆总管内，所以术一定要注意操作的手法，如果有条件可术中行胆道造影，如果确定有结石进入胆总管可行中转开腹取石或术后行ERCP胆管取石。急性胆囊炎由于术中可能行胆囊减压术，胆汁外溢，胆囊破裂结石外流，造成腹腔污染，术后出现腹腔感染，腹腔积液，因此术中要彻底清洗腹腔，放置流管，不但可以避免腹腔感染和积液，还可观察引流液的情况，如有无出血或胆汁引出。
综上所述，急性胆囊炎患者施行LC是安全、可行的，只要具备熟练的腹腔镜技术，掌握好手术时机，坚持手术的操作原则，把握好中转开腹的指征，是可以达到满意的治疗效果。
参考文献：
［1］余同辉，黄峻松，黄奕江，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术420例报告[J].腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：14-142
［2］李雷，于柏生，吕东.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的临床分析（附68例报告）[J].腹腔镜外科杂志，2009.14（11）
［3］巴明臣，毛静熙，陈训如.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术方法[J].中华肝胆外科杂志，2000，6（5）：388-389
［4］张耘.急性胆囊炎手术时机与方法探讨[J].临床外科杂志，2002.10（5）：314
［5］印慨，郑成竹，柯重伟，等.腹腔镜胆囊切除术中的纱布压迫止血法[J].腹腔镜外科杂志，2003.8（4）：247-248
作者简介：王锦山 男 41岁 辽宁省阜新市公安医院 普外科主任 副主任医师 邮编：123000 电话：13841802240 邮箱：wangjs051103@163.com
论文作者:王锦山
论文发表刊物:《健康世界》2015年4期
论文发表时间:2015/10/26
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