（1镇江市第一人民医院普外科 江苏 镇江 212002）
（2镇江市第一人民医院整形科 江苏 镇江 212002）
【摘要】目的：探讨与总结胰腺囊性肿瘤的外科治疗及手术策略。方法：回顾性分析镇江市第一人民医院自2013年1月至2017年11月间开展的14例胰腺囊性肿瘤手术病例资料，对患者一般资料、手术指征、手术方法及术后并发症进行汇总与评价。同时，结合文献及相关临床指南对胰腺囊性肿瘤的手术治疗进行分析和探讨。结果：根据胰腺囊性肿瘤的发生部位、影像学表现及术中快速病理情况，行胰十二指肠切除术、胰体尾切除术、胰腺中段切除术及单纯肿瘤切除术。肿瘤切除率100%，术后手术并发症主要为胰瘘及腹腔感染。所有患者均顺利出院，随访至今，无患者死亡，无肿瘤复发。结论：手术切除胰腺囊性肿瘤是安全有效的。正确术前评估、合理选择手术方式及积极处理并发症是胰腺囊性肿瘤治疗的关键。
【关键词】胰腺囊性肿瘤；囊腺瘤；导管内乳头状黏液性瘤；手术
【中图分类号】R735.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）36-0187-02
随着CT及MR在临床中的广泛应用，胰腺肿瘤的检出率逐步上升，特别是胰腺的囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）。胰腺囊性肿瘤常分为浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、粘液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、实性假乳头肿瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）、导管内乳头状黏液性瘤（intraductal papillary mucinousneoplasm，IPMN）等几类，同时部分神经内分泌肿瘤也会呈现囊性病变[1]。不少PCN患者缺乏临床症状，但随着肿瘤的发展及部分有潜在恶变的可能，手术切除成为治疗PCN的主要手段。手术方式的改进及并发症的减少，使PCN患者在预防肿瘤癌变及改善临床症状方面获益更大。
1.临床资料与方法
1.1 病例选取
检索2013年1月至2017年11月期间，所有在我院接受胰腺手术的患者，选取术前影像学表现为胰腺囊性病变，且术后病理证实为胰腺囊性肿瘤的患者。排除胰腺假性囊肿及腺癌伴囊变的病例。
1.2 一般资料
共有14例患者纳入研究分析，男性患者6位，女性8位。年龄30岁～72岁。术前常规查上腹部CT（平扫加增强）及肿瘤指标（CA-199、CA-125、CEA）。
1.3 病理分类及肿瘤部位
SCN 3例，MCN 2例，混合性SCN-MCN伴局部癌变1例，SPN 3例，IPMN 5例（其中1例潜在恶性）。肿瘤位于胰头部5例，胰颈或胰体部6例，胰尾部3例。
1.4 手术方式
胰十二指肠切除术4例，胰体尾加脾脏切除术7例，保留脾脏的胰体尾切除术1例，胰腺中段切除术1例，肿瘤局部切除1例。术中常规放置腹腔引流管或双套管。术后第3天起，间断检测腹腔引流液淀粉酶情况。
2.结果
2.1 术前CT影像学表现
3例SCN表现为边界清楚的囊性低密度影，增强后边界强化1例，内部分隔强化1例，另1例肿瘤边缘见斑点状钙化影。2例MCN表现为壁稍厚的囊性低密度影，内部密度稍不均匀，无钙化点，边界尚清，增强后均有强化。1例混合性SCN-MCN表现为边界尚清的类圆形低密度区，包膜强化。3例SPN表现为密度减低的肿块影，中心多囊性成分，外周见点状钙化。5例IPMN见主胰管有扩张（大于1cm）；分叶状或蜂窝样囊性改变，且与胰管相通。
SCN、MCN及SPN肿瘤直径均大于2.5cm，最大者直径达7cm。
2.2 术前肿瘤指标
所有患者CEA无升高。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆所有SCN及SPN患者，CA-199及CA-125均正常；MCN中有1列CA-199升高；IPMN中有2列CA-125和（或）CA-199升高。
2.3 手术情况
所有病例肿瘤均完整切除。胰头部肿瘤中，1例SCN行肿瘤局部切除；4例为IPMN，行胰十二指肠切除术。胰体尾肿瘤中，有1例胰体部SPN行胰腺中段切除术外，其余8例行胰体尾切除（其中联合脾脏切除7例）。
2.4 术后情况及手术并发症
术后平均住院25.4天。所有患者均顺利出院，经术后随访至今，无死亡患者，无肿瘤复发者。术后胰瘘2例，发生在胰体尾加脾脏切除术后5天左右，经腹腔引流、腹腔双套管冲洗及生长抑素静脉使用等保守治疗后均停止。腹腔包裹性积液伴感染2例，发生于胰十二指肠切除术后7～10天，经腹腔引流及抗感染治疗后，感染消退。无胃瘫及腹腔大出血等其他严重并发症。
3.讨论
胰腺囊性肿瘤是指肿瘤性的胰腺囊性病变，约占胰腺囊性病变的5%-15%，临床发生率并不高[2]。临床上最长见到的胰腺囊性肿瘤有SCN、MCN、SPN和IPMN几类，它们多无特异性的临床表现，不少患者是在体检时发现。胰腺囊性肿瘤的组织来源多起于胰腺上皮或间质组织，有着多样的生物学行为，且在肿瘤生长的过程中，部分病理学分型有恶变风险[3]。本组中有1例混合性SCN-MCN已发生非浸润性癌变，说明手术切除是正确选择。此外，胰腺囊性肿瘤是胰腺癌的一个危险因素，直径越大，并发胰腺癌的风险越大。不同分类的胰腺囊性肿瘤有着不同的外科治疗策略，是否需要手术以及手术时间的把握，是胰腺外科医生的一个重点研究问题。胰腺手术较其他腹部手术复杂，术后并发症多，尤其针对基础疾病较多的老年患者，胰腺囊性肿瘤的手术要慎重，那些只需严密观察随访的病例，应避免过度医疗。然而到目前为止，外科医生缺少相对应的临床指南。
有学者认为，有临床症状、且肿瘤生长速度大于2mm/年的胰腺囊性肿瘤，应接受手术切除[4]。也有研究认为肿瘤最大直径超过3cm，不论何种类型，也应积极手术。同时，CT影像学诊断较明确的MCN、主胰管型的IPMN以及SPN，因它们有恶变的潜能，不论大小也因手术切除。一般认为，分支型的IPMN，如果出现影像学上的恶变倾向（胰管扩张≥1cm、含实性成分、囊壁有结节）也应尽快手术[5]。因此，胰腺囊性肿瘤的术前CT解读，以及肿瘤分型的判断，对手术治疗策略有很大影响。本研究选取的14例手术病例，其手术指征基本符合上述观点。另外术前血清肿瘤指标（CA-199、CA-125、CEA）对肿瘤诊断及分类，特异性及敏感性均不高，所以目前认为，通过囊肿穿刺获取囊液测上述指标会更有临床价值。
手术方式同时也由肿瘤部位决定。发生于胰头或钩突的肿块，除非病灶较小（＜4cm）、良性病变且距主胰管较小，可行单纯肿瘤切除外，其他一般行胰十二指肠切除术或保留十二指肠的胰头切除术。发生于胰体的肿瘤，在能保证安全切缘的情况下，可行胰腺中段切除，以保留更多的胰腺内外分泌功能。本组中1例SPN行胰腺中段切除，术后恢复良好，无糖尿病及腹泻等情况发生。大多数的胰体尾肿瘤，行联合或不联合脾脏的胰体尾切除，也获得较好疗效。能否保留脾脏往往取决于肿瘤与脾动脉的粘连或侵犯程度。另外，腹腔镜胰体尾切除术可减少手术创伤，利于病人术后快速康复。
胰瘘及腹腔感染是胰腺手术的主要并发症。此项研究中，2例胰瘘发生于胰体尾切除术后，胰瘘源于胰腺残端，因此胰腺残端的包埋处理，尤其是主胰管的缝扎对预防此类胰瘘有重要作用。2例胰十二指肠切除术后的腹腔感染，与手术创面大、术后出血、腹腔积液及吻合口瘘相关。总结相关经验，我们发现术中合理放置引流管及保持术后引流通畅对预防胰瘘及腹腔感染有重要意义。上述病例经积极的保守治疗，并发症得以控制，转归良好。
综上所述，手术切除胰腺囊性肿瘤是安全有效的。正确术前评估、合理选择手术方式以及积极处理并发症是治疗胰腺囊性肿瘤的关键。
【参考文献】
[1] Mohamadnejad, M. and M.A. Eloubeidi, Cystsic lesions of the pancreas. Arch Iran Med, 2013. 16(4): p. 233-9.
[2] Kosmahl M, Pauser U, Peters K, et al. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a review of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch, 2004, 445(2): 168-178.
[3] Pittman, M.E., R. Rao, and R.H. Hruban, Classification, Morphology, Molecular Pathogenesis, and Outcome of Premalignant Lesions of the Pancreas. Arch Pathol Lab Med, 2017. 141(12): p. 1606-1614.
[4] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 胰腺囊性疾病诊治指南(2015). 中华外科杂志,2015,53(9):641-645.
[5] Vege S S,Ziring B, Jain R, et al. American gastroenterological association institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts. Gastroenterology, 2015,148(4):819-822.
论文作者:周晓东,唐秋
论文发表刊物:《医药前沿》2017年12月第36期
论文发表时间:2018/3/21
标签：胰腺论文; 肿瘤论文; 手术论文; 术后论文; 腹腔论文; 患者论文; 并发症论文; 《医药前沿》2017年12月第36期论文;