浙江大学医学院附属儿童医院 实验检验中心 310000
病史：
患者1Y4M，无明显诱因发热10天，具体体温未测，热峰每天4-5次，伴有少许咳嗽，不剧。病程中有呕吐2次，无喘息急促，无抽搐，无皮疹，无腹泻，无腹痛，无嗜睡乏力等症状，家长未予重视，患儿逐渐恢复正常。在患儿进食豆沙后出现面色苍白，精神萎靡，喜睡觉，哭闹剧烈，拒绝走路，无发热，无喘息急促，无抽搐等症状，在本地医院就诊，血常规+超敏CRP测定：白细胞计数25*109/L，淋巴细胞38.9%，中性粒细胞55.7%，红细胞计数0.95*1012/L。血红蛋白37g/L，血小板计数401*109/L，超敏C-反应蛋白9mg/L，未予处理，转入我院治疗。患儿无药物过敏史，无输血史。现将血型鉴定和相关讨论汇报如下：
实验室检测材料和方法
2.1试剂和耗材：MN血型定型试剂（上海华泰生物工程实业有限公司），医学检验多功能离心机，免疫孵育器，ABO、RhD血型抗原检测卡（均为中山市生科试剂仪器有限公司），A、B、O型标准红细胞（上海血液生物医药有限责任公司），低离子介质，谱细胞，低离子抗人球蛋白卡（均为美国BIO-RAD公司），一次性塑料滴管，一次性塑料试管（10ml），低速离心机（贝索公司），光学显微机（OLYMPUS）、生理盐水，载玻片。
2.2试验方法
2.2.1 ABO、RhD血型的鉴定 1盐水试管法：抽取患者血标本5ml，分离血清与RBC。正向定型：取试管3支标以抗A抗B抗D，分别加入患者5%RBC悬液1滴，再加入抗A抗B抗D血型分型试剂2滴，以3400r/m离心10s，观察结果。反向定型：取试管2支以Ac、Bc，分别加入患者血清2滴，再加入ABO血型分型试剂RBC1滴，离心后观察结果。2微柱凝胶法室温和37℃盐水洗涤：正定型抗A抗B抗D和对照管各加患者5%RBC20ul，反向定型：Ac管和Bc管分别加入患者的血清50ul，置室温，以1000/min离心10min后观察结果；37℃盐水反复洗涤后，取患者0.8%RBC悬液50ul加入低离子抗人球蛋白卡，以1000/min离心10min后观察正定结果。
2.2.2冷凝集素效价的测定 抽取患者静脉血5ml，置37℃水浴中1h后，快速离心分离血清。取患者血清0.5ml加入到试管内，用生理盐水进行倍比稀释。个管加等体积5%O型RBC悬液，混匀后放4℃冰箱12h后观察结果，以出现“+”凝集者为冷凝集素效价的终点。
2.2.3冷凝集素吸收试验 将患者的血清2ml与患者自身压积的RBC1ml混匀，置4℃冰箱中吸收1h。用1滴2%的O型RBC加两滴吸收后的血清，离心后观察是否出现凝集，若出现凝集再反复吸收数次，指导凝集消失为止。
2.2.4coombs’试验：①直接抗球蛋白试验 将患者的全血标本置37℃水浴中30min，若RBC有自凝现象，用37℃ 生理盐水洗涤3-5次，待自凝现象消失后，进行常规的直接抗球蛋白试验。肉眼观察结果，全部在上为强阳性（++++），全部在底部为阴性（0），处于两者中间视颗粒大小及数量分为（+++、++、+）。②血清不规则抗体筛选：抗人球蛋白卡一孔滴加浓度为0.8%的谱细胞两滴（约100ul）,再滴加血清10ul，37°C孵育15min，1000r/m离心10min。肉眼观察结果，判断标准同上。
2.2.5盐水法定MN血型：生理盐水稀释红细胞浓度为5%，取一次性塑料试管两只，分别标上M及N，各滴加抗-M及抗-N试剂两滴，两管均滴加红细胞悬液两滴，3400r/m离心10s，镜下观察结果：凝集则为阳性，不凝集则为阴性。
三、结果
3.1血型鉴定结果：该患儿正反定血型不符，如表1。
3.2冷凝集素试验：该患儿冷凝集素效价>512。通过冷凝集素吸收试验后，所测该患儿血型为A型，RhD阳性。冷凝集素综合症在不同疾病患者的分布：血液病或伴重度贫血患者占17.6%(19/108)，肿瘤患者占13%（31/230），其他疾病患者占6%（10/160）[1]。
3.3 coombs试验：患儿直接抗球蛋白试验4+，间接抗球蛋白试验4+。
3.4 MN血型鉴定：患儿MN血型系统为NN。
四、讨论：
冷凝集素是一种自身抗体，正常人血清中的冷凝集素的效价在4℃时一般不超过1：16，但在病理情况下，冷凝集素的效价可异常增高而导致血型鉴定和交叉配血困难，影响输血治疗的及时进行。夏爱军等[2]报道在一例无偿献血学生在献血时发血ABO血型正反定不一致，正定型表现为AB型，反定型表现为O型。经过进一步检测发现该学生血清冷凝集素抗体的效价高达1：1024，将血清进行冷凝集吸收处理之后血型测定表面该学生血型为O型。张晨光等[3]也报道高效价的冷凝集素可导致交叉配血困难，一例血型为A型的患者因冷凝集素的影响误定为AB型。杨世明等[1]发现冷凝集效价在1：32以下时一般不会引起假凝集现象，而冷凝集素的效价>1:64时，就开始干扰血型的鉴定和交叉配血试验的结果，尤其是冷凝集素的效价>1：256时影响显著。一般表现为血型正反定不符，应考虑冷凝集素的影响需进一步处理。
人类MN血型基因位于第4对染色体，具有显性遗传性状[7].。在人类血清里，抗-M十分常见，在室温鉴定抗体时，常发生盐水凝集。这种抗体的产生大部分都没有红细胞的刺激，是天然产生的。天然产生的抗-M通常是以IgM的形式存在，而具有临床意义的Ig G抗M抗体却极为少见。但曾报道也有IgG型的抗-M天然存在，也可IgM、IgG型抗-M同时被检出[5-7]，也有输血免疫产生IgG、IgM型抗-M的报道[8-9]。
因此，当冷凝集素和抗-M抗体同时存在的情况下，血型的鉴定极易受干扰。然而重度贫血患儿的血型鉴定尤为重要，这关系到患儿输血治疗进程。在低温下冷凝集素与红细胞发生凝集反应，其作用在4℃最强，而在37℃时不发生作用，因此从采血到所有试验温度最好保持在37℃，血液应采集在加过温的注射器或真空管内，并立即放在37℃水浴箱中，使自身冷凝集素减弱或消失。该患儿还需进行抗M筛选，选择抗M阴性的洗涤过的红细胞予以输注，且在输血时注意注意给患者保暖，同时在37℃预热待输血液，输血的速度不宜太快，并密切观察输血过程，确保输血安全。
参考文献
[1]杨世明，张勇萍，潘晓莉．冷凝集素综合症的血清学特性及检测方法 探讨．细胞与分子免疫学，2006．22：541-543．
[2]夏爱军，张献清，穆士杰，等．无偿献血中高效价冷凝集素致血型错 误1例．第四军医大学学报，2007，28：224-224．
[3]张晨光，庞桂芝，赵庆伟，等．高效价冷凝集素致交叉配血困难分析． 现代预防医学，2007，34：958-960．
[4]赵桐茂.人类血型遗传学．.北京：科学出版社， 1987：82
[5] 叶应妩，王毓 ，申子瑜，主编．全国临床检验操作规程[M]．第 3版，南京：东南大学出版社，2006，110-113
[6] 陈忠，张莉尼 ，国内非ABO血型新生儿溶血病病例回顾分析，中国输血杂志2000（1）？？.
[7]朱米兰，伍钢，孟钵．IgG抗-M引起新生儿溶血病1例．中国输血杂志， 2002，15（5）：356-357
[8] 张进，郑月明．免疫性抗-M引起迟发性溶血性输血反应1例．中国输血杂志，1992，5（2）：88
[9]段福才，王怀祖，徐志明，等．输血产生IgM、IgG抗-M 1例．中国输血杂志，2002，15（2）：128
论文作者:李晓雪1, 包旻翰2, 齐程怡2, 金小波2
论文发表刊物:《医师在线》2016年6月第11期
论文发表时间:2016/8/5
标签：血型论文; 血清论文; 患者论文; 凝集素论文; 患儿论文; 球蛋白论文; 红细胞论文; 《医师在线》2016年6月第11期论文;