【摘要】回顾门诊乳腺肿块切除术后发生投诉的原因，着重分析了术前、术中和术后可能出现的一些缺陷及预防措施。
【关键词】乳腺肿块 医疗投诉 对策
【中图分类号】R655.8 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）44-0158-02
乳房肿块是乳腺疾病主要的临床表现，对乳房肿块的进一步检查，在乳腺疾病的确诊与治疗中都具有十分重要的意义。乳房肿块的手术切除及切除标本的病理学检查，是目前最常采用的初步处理方法。乳房肿块以良性疾病居多，手术常在门诊进行。手术虽不复杂，但仍可能出现一些缺陷及投诉病例，给医患双方的生活与工作带来严重的影响。本文统计了近四年来在我院手术的病例190例，出现术后投诉9例，现分析如下。
1 投诉原因
⑴认为术前诊断之肿块在术中未切除，术后该肿块仍留在乳房中，因该理由投诉者5例，占总投诉病例之55.6％。
例1，女性，28岁，已婚，因左乳肿块在本院门诊行左乳区段切除术，术后一周拆线，创口一期愈合。切除物病理报告：轻度乳腺增生。术后10d来院投诉认为：手术未曾把术前诊断之乳房肿块切除。经专科医生会诊，确认肿块位于切口上方约1.5cm处乳腺组织内，尚未切除。予以再次手术，切除肿块病理报告为纤维腺瘤。例2，女性，18岁，未婚，因乳房肿块在本院门诊行右乳肿块切除术，术后一周拆线。病理报告为纤维腺瘤。拆线当天病人投诉认为肿块未曾切除。再次检查发现切口外侧约2cm处及乳房的外下、内下象限分别可及0.8cm～1cm肿块，肿块光滑，活动，边界清楚，考虑为多发性纤维腺瘤，建议再次手术，病人未同意。例3，女性，33岁，已婚，因左乳肿块在本院门诊行左乳区段切除术，术后一周拆线，标本病理报告为乳腺囊性增生。10d后来门诊复诊时诉切口内仍有肿块，伴局部疼痛感。检查发现切口内肿块呈条块状，质地偏硬，轻触痛。门诊医生认为是手术疤痕性肿块，未行特殊处理。1个月后因肿块未缩小，患者向院方投诉，投诉理由是手术未切除肿块。医院请有关专家会诊后，一致诊断为疤痕性肿块，一年后肿块基本消失。
例4、5两例投诉原因及结果与例3相似。
⑵术前诊断是良性肿块，在门诊行肿块摘除术，标本未作快速冰冻切片处理，但术后石蜡切片报告为乳腺癌，须住院行根治手术，延长了二次手术间的间隔时间，因此原因而投诉者2例，占总投诉病例之22.2％。例6，女性，36岁，已婚，因右乳肿块，在本院门诊行肿块切除术，术中发现肿块类圆形，约1.5cm直径，质地中等，边界沿清，位于乳头外上方约2cm处。肿块切除后予以常规石蜡切片检查。5d后病理报告为右乳导管癌，即通知病人住院行右乳腺癌改良根治手术。两次手术间隔时间为7d。腋下淋巴结共6颗，其中一颗为癌转移。嘱其术后化疗时，患者提出投诉，认为首诊误诊，延长了两次手术间之间隔时间，可能影响疗效。
⑶术后病理报告为乳腺增生，患者认为此病没有必要手术，手术疤痕影响了美容，为此而投诉者1例。例8，28岁，女性，因左乳肿块来门诊就诊，门诊医生建议其手术治疗，在门诊行左乳区段切除术，术后一周，病理报告为轻度乳腺囊性增生。创口拆线时患者就提出投诉，认为该病是可以药物治疗的，手术影响了她的美容。
⑷范围广泛的乳腺增生，患者要求行乳房单纯切除的目的没有达到而投诉者1例。例9，女性，46岁，因双乳多发性肿块来门诊就诊，门诊诊断为乳腺囊性增生病，门诊医生选择双乳肿块较明显之处，分别予以区段切除，术后病理报告同术前诊断。但病人认为双乳其他部位仍有肿块，要求行双乳单纯切除术，因此要求未得到同意，病人即而以肿块未切净为理由提出了投诉。
2 分析
⑴认为手术未将肿块摘除的投诉病例
因为肿块小，位置深，手术医生的经验不足等原因，术中未能找到并切除肿块：通常行肿块切除术时，术者常须先触知肿块具体位置，再予以处理。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术中乳腺组织的手感，常无外观的那种柔软，尤其是局麻后或一些轻度增生的腺体组织，更有一种坚韧感，有医生在尚未触知肿块、确定其确切位置前，就根据术前检查时肿块的大概位置及术中触摸乳腺组织的粗略感觉，予以盲目地大块切除，这样就极易遗漏本该切除的肿块。
某些多发性乳房纤维瘤病例，由于肿块数量多，大小质地不一，其中肿块直径在1cm以下者，亦可能遗漏。
乳房肿块切除，把保留的乳腺组织缝合后，常可形成疤痕，某些病例，此类疤痕的质地可比较坚硬，使病人误以为是原肿块未切除。
⑵随着目前医疗条件的改善，门诊就诊的乳腺癌病人中，晚期病人的比例明显减少，初诊时，大多没有皮肤的桔皮样改变、乳头内陷、肿块的固定不活动等典型体征。对一些年龄较轻，肿块较小者，易误诊为良性，而让其在门诊手术。门诊手术一般不安排快速冰冻切片，因而出现上述第二类投诉。同时，门诊医生的经验不足，也是首诊误诊的主要因素之一。
⑶目前对乳腺增生之手术指征，尚无统一绝对标准，有人把病变较重服药无效，有严重的精神压力影响工作和生活亦定为手术指征之一。病变轻重及精神压力大小亦需有客观评价标准，掌握手术指征过松，术后轻度的乳腺增生依然存在，病人就可能认为此手术没有必要。
⑷诸多乳腺增生肿块，常表现为多发性，手术不易清除彻底，虽然对此类病例，亦有人采用乳房单纯切除或皮下乳腺切除术，但因乳房切除所造成的胸部畸形往往给女性带来巨大的精神创伤，使其术后生活质量下降，且大多乳腺增生病例，绝经以后常能自行痊愈，因而，本科极少为一般的乳腺增生者行单纯乳房切除术。手术仅为其切除了诸多肿块中增生最明显的一处或数处，对少数精神压力过大的病例，手术仍没有解除其恐癌心理。
3 预防
⑴术前决定切除的肿块必须切除：对一些肿块较小，切开皮肤后又不易触知者，先切开肿块大概位置旁的乳腺组织，直达胸大肌前方，术者将示指与中指在该间隙伸入乳腺后方，拇指留在乳腺前方对周围的乳腺组织进行双合诊，此法在术中能触知位置深、体积较小的乳房肿块。有人介绍用双针定位法[2]，也是保证乳房肿块切除较实用的方法。对所切除的标本进行肉眼检查，确定肿块的切除，也是必不可少的。
⑵对于多发性乳房纤维瘤病例中，有不少属于青春型乳房纤维腺瘤，青春型乳房纤维腺瘤患者的年龄，一般在13至18岁，本文例2患者，该属此类型。对此类病人的手术，有人认为采用单纯乳腺包块切除即可[3]；有人亦认为若肿瘤直径大于5cm或局部多发，可行乳房区段切除或皮下部分腺体切除加Ⅰ期乳房成形术[4]。无论采用何种术式，术前确定肿块的数量及位置，保证手术能如数切除，是预防投诉，保证疗效行之有效的方法。
⑶对于术后疤痕性肿块，术前应将手术要形成疤痕可能性告诉病人，让其知情同意；术中采取一些避免疤痕过大的操作都是减少误解有效方法。乳房肿块切除或区段切除，最好采用扇形或梭形切除，切线与乳腺导管走向平行，减少对乳腺导管的损伤；缝合保留乳腺组织切面时，进针宜薄而宽，避免大块缝合，避免局部死腔形成。
⑷乳腺癌的初诊误诊率目前虽已明显降低，但在门诊病例中仍占一定的比例，且乳腺癌病人若首诊误诊，第二次手术必延期进行。二次手术间隔时间越长，淋巴结转移率越大，病死率越高。虽然误诊的原因是多方面的，但要提高医疗质量、减少投诉，必须降低初诊误诊率，同时，门诊手术切除标本行快速冰冻切片，根据切片的结果作出相应的处理，也是弥补初诊误诊，使病人能得到及时治疗的有效措施。在没有快速病理检查条件医疗单位，不宜进行此类手术。
⑸随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也越来越高，年轻女性对乳房外观的要求则更高。对此类病例的乳腺手术适应证，更应从严掌握。轻中度的乳腺增生，无需手术治疗；重度病例，可先穿剌活检后，根据活检结果，再作是否手术的选择。
⑹对于肿块遍布乳房的乳腺增生病例，在保留乳房的同时，又要使患者消除恐癌心理的前提是临床排除恶性肿瘤，选择切除送病理检查的肿块必须有代表性，一般宜选质地相对偏硬的肿块，病理检查排除恶性，再将乳腺增生的有关常识告诉病人，做好健教工作后才可实施保乳。对病检为中度以上的乳腺增生，病变范围广泛，年龄较大，又有严重的恐癌心理影响生活与工作者，亦可考虑行乳房单纯切除术。
综上，我们体会乳房肿块切除术后的投诉，大多还是医疗上存在某些不足引起的，有医疗技术、手术适应证的掌握、术前告知、健康教育等方面的原因。只要严格掌握手术规范，认真做好医患间的沟通工作，此类投诉是可能减少或杜绝的。
参考文献
[1]何俭，陆小玮，丁云.乳腺增生症的手术治疗[J].中国普通外科杂志，2002，11（6）：344-346.
[2]张建宇.介绍一种乳房肿块切除的双针定位法[J].中国临床医生，2004，32（11）：43-44.
[3]梁海霞，吴宁，李玉虹.青春型乳房纤维腺瘤7例[J].临床肿瘤学杂志，2004，9（3）：252.
[4]惠希增，孙卫红，李叶臣，等.女性青春期乳房纤维瘤的诊治（附48例报告）[J].中国医师杂志，2001，3（5）：352-354.
论文作者:何虹云
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第44期供稿
论文发表时间:2014-4-25
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