（上海市奉贤区中医医院麻醉科 上海 201499）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）10-0122-03
喉罩通气不接触气管、声带，不会造成气管和声带的机械损伤[1]，对血压和心率影响较小，术后咽痛，声音嘶哑等并发症的发生率明显降低[2]，而且操作简单、容易，安全性高而越来越广泛地应用于国内外麻醉工作。肌松药作为全麻诱导过程中的辅助用药，常用于诱导后通气装置的插入，但对于重症肌无力和行短小手术患者并不适用，临床实践表明喉罩可以在不应用肌松药的情况下成功插入[3]。本研究在小剂量芬太尼的辅助下，将七氟醚复合丙泊酚诱导与单纯应用七氟醚或丙泊酚诱导进行对比，观察不同方法诱导下喉罩置入的临床效果，以供临床麻醉参考。
1.资料与方法
1.1 一般资料
经医院伦理委员会批准，患者同意。选择择期喉罩全麻的四肢、体表等肌松要求不高的手术，如腋臭切除术、宫腔镜检诊刮术、输尿管下激光碎石术、腱鞘囊肿切除术等90例，其中男37例，女53例，年龄19～60岁，体重43～86Kg，ASAⅠ～Ⅱ级，排除心肺、 肝肾功能异常，无食管返流史。随机分为三组，S组七氟醚组，P组丙泊酚组，SP组七氟醚复合丙泊酚组，每组30例。
1.2 仪器与试剂
喉罩：驼人医疗器械；七氟醚：上海恒瑞医药有限公司 批号13110531；丙泊酚：西安力邦有限公司 批号1501102
1.3 麻醉方法
入室后建立上肢静脉通道，常规监测Bp、HR和SpO2。S组吸入6%七氟醚；P组丙泊酚2～2.5mg/kg静注；SP组吸入5%七氟醚，1分钟后静注1mg/kg丙泊酚。每组先芬太尼1ug/kg、阿托品0.2～0.3mg静注，面罩加压给氧，流量6L/min，嘱患者深呼吸，待患者呼之不应，睫毛反射消失后置入大小合适的经典型喉罩，如漏气明显调整位置重新充气，确认喉罩位置正确后连接呼吸机。如呛咳及体动明显加深麻醉后再置入；如喉罩置入后呼吸暂停超过20s则予以辅助呼吸，直至自主呼吸恢复。如插入失败静注0.3mg/kg罗库溴安，再试行置入喉罩。麻醉维持：氧流量1.5～2L/min，根据血压调节吸入七氟醚的浓度0.8～1.2MAC，使血压维持在基础值的±20%间；自主呼吸维持在8～12次/min，芬太尼静注调节（芬太尼0.2mg稀释到20ml，每次静注1～2ml）。
喉罩定位标准 ⑴通气罩充气时，甲状软骨和杓状软骨上方稍隆起；⑵加压通气时呼吸道通畅且无漏气；⑶胸部听诊呼吸音清，喉结两侧为清晰的管状呼吸音；⑷自主呼吸时，呼吸囊膨缩正常，胸腹无反常呼吸运动。
观察指标 1）麻醉前（T0），喉罩置入前即刻（T1），喉罩置入后即刻（T2），喉罩置入后3min（T3）的 Bp、HR、SpO2。2）诱导开始至喉罩置入成功的时间。3）喉罩置入时的下颌松弛度（1分：完全松驰；2分：轻度抵抗；3分：下颌紧但能够张开；4分：下颌紧闭）、呛咳、体动、喉痉挛的例数。4）一次性置入的例数。5）置入后需要辅助呼吸的例数（呼吸暂停20S）。6）术后24～48小时咽痛和咽部异物感的发生率。
1.4 统计分析
计量资料采用均数标准差（x-±s）表示，所有数据采用SpSS软件处理，组内和组间比较采用t检验，计数资料使用χ2检验。
2.结果
三组患者的性别、年龄、体重均无统计学差异。（见表1）
与诱导前相比，三组患者置入喉罩前即刻MAP下降明显（P<0.05），同时P组与S组比MAP下降差异明显（P<0.05），HR、SpO2三组无明显变化。（见表2）
三组患者麻醉诱导时间S组明显长于P组SP组（P<0.05），SP组明显长于P组（P<0.05）；下颌松弛度评分中S组有1例4分，5例3分，P组中2例3分，SP组中3例3分。插喉罩一次性成功P组30例（100%），SP组29例（97%），明显高于S组的25例（83%）（P<0.05）；呛咳及体动的评分中S组2例，P组4例，而其中S组有一例体动明显，需加深麻醉后重新置入；插好喉罩后P组10例，需辅助呼吸明显高于S组SP组（P<0.05）；三组手术时间无统计学差异（见表3）。三组患者均无喉痉挛及咽痛和明显的异物感。
3.讨论
在基层医院中四肢、体表手术在日常工作中比较常见，过去往往是靠静脉全麻维持手术，虽然能够满足手术要求，但呼吸管理较难，不确定因素多，随着喉罩的广泛应用，相应的问题得以解决，但麻醉诱导时应用肌松药，就带来了手术过程中不能保留自主呼吸，手术结束后苏醒时间长，肌松药相应的副作用等问题存在。在非肌松条件下置入喉罩，从而可避免相应的问题，有利于病人的术后恢复。
丙泊酚作为一种快速有效的静脉麻醉药，可迅速完成麻醉诱导，丙泊酚有抑制气道反应，松弛下颌的作用而被作为喉罩插入时最常用的诱导药物[4]。七氟醚因其刺激性小，血气分配系数低和血管稳定性高而被越来越多地应用于麻醉诱导[5]，其缺点是诱导时间长，下颌松弛度较差。将两者协同使用的情况下，能够发挥各自的优点，减少了每种药物的用量和不良反应[6]。芬太尼可减弱气管的高血压反应，其机制可能是孤束核以及脑神经核富含阿片受体，芬太尼与这些受体结合后可抑制来自咽喉部的刺激[7]。本研究中S组一次性成功率较低，可能与下颌松弛度有关，有1例4分，5例3分，从而增加了喉罩置入的难度，而P组SP组都取得了非常满意的效果；S组诱导时间最长，P组最短。
丙泊酚是一个明显的呼吸抑制剂，诱导剂量常引起呼吸暂停[8]，再加上芬太尼的呼吸抑制作用，P组有10例患者发生呼吸暂停，而且暂停的时间较长，当呼吸暂停时间超过20秒钟或SpO2下降低于93%时，我们给予辅助呼吸直至自主呼吸恢复。丙泊酚诱导剂量可使收缩压降低25%～40%，平均动脉压和舒张压也有类似的变化[9]。P组MAP在置管前即刻较基础值下降明显，与S组同时比也有显著差异。诱导时我们给予阿托品，目的是减少术中分泌物，同时对心血管系统起到一定的稳定作用，三组患者心率变化都不明显。
Akazawa[10]等的研究认为，七氟醚对循环的影响呈剂量依赖性。手术中我们根据血压的波动来调节七氟醚的吸入浓度，使血压维持在基础值的±20%间。芬太尼对呼吸有抑制作用，主要表现为频率减慢[7]，当自主呼吸频率控制在8～12次/min时，能够得到满意的镇痛效果，满足手术的镇痛要求，同时SpO2和PETCO2也能维持在正常范围内。
总之，在我们的研究中发现，三种诱导方法都能较好地完成喉罩置入任务，但SP组中将丙泊酚复合七氟醚更加符合本研究的目的，可以广泛地用于四肢体表之类的短小手术，如腋臭切除术、宫腔镜检诊刮术、掌骨骨折切开复位内固定术以及膀胱镜检等。
【参考文献】
[1]李培培，刘业海，田春辉等.喉罩辅助改良气管切开术在重症OSAHS多平面手术治疗中的应用[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2014，(4)：272-275、257.
[2]廖少玉.喉罩在甲状腺手术中的应用现状与进展.中国伤残医学，2015，23(10)：207-208.
[3]周军，孟凡民，裴旭星.麻醉诱导时靶控输注丙泊酚抑制插入喉罩反应的半数有效浓度.临床麻醉学杂志，2012，28(5)：457-459.
[4]Park HJ，LeeJR，Kim CS，et，al.Remifenfanil halves the EC50 of propofol for successful inscrtion of the laryngeal mask airway and larynged tabe in pediatric patients.Anesth Analg，2007，105(1):57-61.
[5]Kati I，Demirel CB，Huseyinoglu UA，etal.Comparison of propofol and sevoflurane for laryngealmask airway insertion. Tohuku J Exp Med，2003，200(3):111-118.
[6]王海波，马莉，宋泽林等.七氟醚复合小剂量丙泊酚在结肠镜中的应用.广东医学，2013，34(2)304-306.
[7]庄心良，曾因明，陈伯銮主编.现代麻醉学.第3版.北京人民卫生出版社，2003：523；484；523.
[8]岳云，吴新民，罗爱伦主译.摩根临床麻醉学.第1版.北京人民卫生出版社，2007：173.
[9]邓小明，曾因明主译.米勒麻醉学.第７版 北京大学医学出版社，2011：734-735.
[10] Akazawa S，Shimizu R，Nakaigawa Y，et al.Effects of magnesium sulphate on atrioventricular conduction times and surface electrocardiogram in dogs anaesthetized with sevoflurane. Br J Anaesth，1997，78:75-80.
论文作者:万来文,蔡云娟,屠芹美
论文发表刊物:《心理医生》2015年10期供稿
论文发表时间:2016/4/27
标签：诱导论文; 呼吸论文; 芬太尼论文; 手术论文; 下颌论文; 患者论文; 三组论文; 《心理医生》2015年10期供稿论文;