黑龙江省鸡西市人民医院 158100
摘要：目的 研究分析桡骨远端骨折手术与非手术治疗的临床效果以及影像学改变，为临床选择合适的治疗方法提供理论依据。方法 此次研究的对象是选择2015年6月～2017年6月60例桡骨骨折患者，将其临床资料进行回顾性分析，分析治疗前后的关节功能及影像学改变。结果 术后4周时，手术组的Jakim评分结果高于非手术组患者（P < 0.05）。治疗后2～24周，手术组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度均显著大于非手术组患者（P < 0.05或P < 0.01）。结论 手术治疗能够达到较好的解剖复位，但对于老年患者，手法复位达到的功能恢复效果与手术治疗相似。
关键词：桡骨远端骨折；手术治疗；非手术治疗
[abstract] Objective To study and analyze the clinical effect and imaging changes of surgical and non-surgical treatment of distal radius fracture，and to provide theoretical basis for clinical selection of appropriate treatment methods.Methods 60 patients with radius fracture from June 2015 to June 2017 were selected for this study.Their clinical data were analyzed retrospectively，and the changes of joint function and imaging before and after treatment were analyzed.Results At 4 weeks after operation，the Jakim score of the operation group was higher than that of the non-operation group（P < 0.05）.From 2 to 24 weeks after treatment，the palm inclination，ulnar deviation and radius height of the operation group were significantly higher than those of the non-operation group（P < 0.05 or P < 0.01）.Conclusion Surgical treatment can achieve better anatomical reduction，but for elderly patients，the functional recovery effect of manual reduction is similar to that of surgical treatment.
[keywords] distal radius fracture；surgical treatment；non-surgical treatment
桡骨远端关节面以上2～3 cm内的骨折为桡骨远端骨折，此处是桡骨干皮质骨向松质骨移行部以远部分，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。腕关节是人体中结构最复杂的关节，也是全身活动频率最高的重要关节。桡骨远端骨折损伤机制复杂，骨折类型多样，治疗方法灵活[1]。如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的功能，给患者造成不便。桡骨远端骨折的治疗分为手术治疗和非手术治疗。本研究比较手术和非手术治疗桡骨远端骨折的临床疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2015年6月～2017年6月在我院进行治疗的60例桡骨远端骨折患者的临床资料。纳入标准：（1）非手术组：桡骨远端骨折诊断明确，AO分型为B型和C型骨折，非手术治疗，年龄>60岁；（2）手术组：桡骨远端骨折诊断明确，AO分型为B型和C型骨折，手术治疗，年龄>60岁。排除标准：（1）非桡骨远端骨折或者不符合纳入标准；（2）合并急性传染病、高热、骨髓炎、骨结核、病理性骨折；骨恶性肿瘤者；（3）合并心、脑、肝、肾等其他系统严重疾病者；（4）妊娠或者哺乳期的患者，合并有精神病者，不能配合相关调查者。剔除资料不全、不配合疗效评价的患者。两组的临床资料见表1。
1.2 治疗方法
手术组采用经皮克什针固定术、外固定架固定术、切开复位内固定术等。非手术组采用手法复位后石膏外固定或者夹板外固定。
1.3 评价方法
统计患者治疗前及治疗后2、4、12、24周的临床资料、影像学结果及功能恢复情况。初步分析手术治疗与非手术治疗的桡骨远端骨折的患者恢复情况。分析治疗前后的影像学资料，测量掌倾角、尺偏角和桡骨高度变化情况。临床功能评分采用Jakim评分[2]和Cooney临床疗效评价方法[3]，其中握力评分采用Cooney评分方法，握力满分25分，畸形评分采用满分Jakim评分中的方法，满分3分。Cooney临床疗效评价方法功能评分60分，影像学评分40分，90～100分为优，80～89分为良，65～79分为可，65分以下为差。
1.4 统计学方法
采用SPSS12.0统计学软件对数据进行相关分析。计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，具有动态分布的采用方差分析，组间比较采用t检验或者方差分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗后不同时间点临床效果比较
两组不同时间点优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2两组治疗后不同时间点功能评分情况
术后4周时，手术组的Jakim评分结果高于非手术组患者（P < 0.05），其余各时间点，两组的功能评分结果没有明显差异（P > 0.05）。
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2.3两组术后不同时间点影像学评分结果
两组术后不同时间点影像学评分结果显示，手术组得分显著高于非手术组（P < 0.05）。
2.4治疗后两组影像学相关指标比较
治疗前两组的掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较差异不明显（P > 0.05）。治疗后2～24周，手术组患者的掌倾角、尺偏角、桡骨高度均显著大于非手术治疗组的患者（P < 0.05或P < 0.01）。
2.5两组治疗后不同时间点握力和畸形评分结果
术后2～4周手术组的握力显著高于非手术组，而2～24周，手术组的畸形评分均显著低于非手术组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。
3讨论
桡骨远端骨折时临床常见骨折，腕关节结构复杂，如果治疗不当，就会影响腕关节的功能，给患者工作和生活带来不便。桡骨远端骨折的治疗目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活动，而且将来不会有退行性变倾向。治疗方法主要有保守治疗和手术治疗，而两者对于桡骨远端骨折的预后并非呈现相关关系。多数桡骨远端骨折通过非手术治疗可以获得良好的功能恢复。关节外骨折要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少骨折继发移位的可能[4]。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化、中排腕骨不稳，以及桡腕关节骨性关节炎的风险。满意复位的标准为：桡骨短缩小于2～3 mm，桡骨远端关节面为掌倾而非背倾，尺偏角恢复接近或达到20°，无粉碎性骨折片合关节面不平整。无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。
正常的桡骨远端关节面有10～15°的掌倾角，当桡骨远端发生骨折时，掌倾角变成负角，桡腕关节背倾，放关节面承受纵向的压力时，向背侧方向发散，腕骨受到背侧的挤压力量，桡舟、桡月接触面可向背侧移位。长期背侧的静力挤压作用，加上腕关节的活动，导致背侧的韧带拉长、变薄，三角纤维软骨复合体遭到破坏，增加了桡腕关节背侧移位的不稳定性，造成腕关节背伸功能受限，因此恢复掌倾角对腕关节的背伸功能具有重要的意义。在本次研究中，术前两组的掌倾角没有差异，术后掌倾角均有所恢复，但手术组的恢复优于非手术组，在术后不同时间点，手术组的掌倾角恢复均大于非手术组。这也证明手术复位能够较好达到解剖复位的效果。
正常尺偏角20～25°，当桡骨远段发生骨折时，桡骨茎突向近端倾斜，尺骨相对增长，导致尺偏角减小。腕关节纵向负荷传导时应力中心从桡侧转移向尺侧，导致尺侧的负荷较重，造成下尺桡关节活动不稳定不协调，损害尺腕关节，促使挂接退变。尺偏角的减小主要是导致握力下降、腕关节尺偏功能下降。而非手术治疗长期的外固定导致不能早期进行功能锻炼，桡侧伸肌支持带、软组织、肌腱等均会发生挛缩，加重了尺偏角的改变[5，6]。在本次研究中，手术组治疗后的尺偏角基本恢复正常水平，而非手术组患者低于20°，也说明手术患者一方面能够尽可能达到解剖复位，一方面能够早期进行功能锻炼，从而达到较好的后期功能恢复。
正常桡骨远端的高度为13～15 mm。当桡骨发生骨折时，远端的骨松质使骨质容易发生压缩，骨量减少，不能支撑远端的关节面，因此不能达到完全复位或者复位后未牢固固定都会导致桡骨缩短。大多学者都认为桡骨缩短是导致腕关节功能障碍的主要原因。桡骨缩短导致下尺桡关节解剖以及对应关系发生变化，从而导致下尺桡关节和桡腕关节不协调，关节面的应力改变，增加三角纤维软骨复合体的张力，最终导致下尺桡关节不稳定，影响关节功能。桡骨缩短造成尺骨相对增长，改变负荷的传导方式，尺骨的负荷增加，造成关节疼痛和软骨退行性变，导致腕尺侧及综合征。在本次研究中，两组在治疗后桡骨的高度均有恢复，但均没有达到正常范围，但手术组恢复后的高度大于非手术组。这可能也与手术复位后能够达到更好的解剖复位有关，另外手术内固定以及其他固定方式均能牢固固定。
桡腕关节由桡骨下端的腕关节面和关节盘的下面形成关节窝，与舟、月、三角骨的近侧关节面联合组成的关节头共同构成，属于椭圆关节。关节囊薄而松弛，附着于关节面的边缘，周围有韧带增强。桡腕掌侧韧带和桡腕背侧韧带分别位于关节的掌侧面的和掌侧面。尺侧副韧带连于尺骨茎突与三角骨之间，桡侧副韧带连于桡骨茎突与舟骨之间。桡腕关节可作屈、伸、收、展以及环转运动，其中伸的幅度比屈的小，这是由于桡腕掌侧韧带较为坚韧，使后伸的运动受到限制，另外，由于桡骨茎突低，在外展时与大多角骨抵接，因此，外展的幅度比内收的小。有研究显示，桡骨远端骨折的部分患者合并有三角软骨复合体的撕裂，而这是导致下尺桡关节不稳定、影响腕关节功能的主要原因。三角软骨复合体的尺桡韧带在维持腕关节运动时的动态平衡具有重要的意义。桡骨远端骨折后，腕关节的静态力学发生改变，桡骨缩短，周围韧带和肌腱发生卡压，导致腕关节发生静态失衡。而当腕关节活动时又造成动态失衡，增加了骨折的移位，造成腕关节稳定性下降。早期的有效复位对后期腕关节的稳定性具有重要的意义。
桡骨远端骨折经手法复位，小夹板外固定可以取得较好的临床效果。但小夹板外固定以及石膏固定的缺点是缺乏稳定性，只能提供侧方的压力，而不能有效提供纵向牵引力，这也是非手术组桡骨缩短程度大于手术组患者的原因之一。桡骨远端骨折中的B型骨折手法复位后相对比较稳定，部分C型骨折后也能达到较好的临床功能，但是C型骨折后经手法复位后不稳定，再移位的比例比较高。因为C型骨折缺乏有效对顶的骨折块支撑，周围软组织肿胀情况的消退以及周围肌肉收缩的牵拉，导致腕关节不稳定，容易出现再移位。因此对于C型骨折根据情况应积极采取手术治疗。
骨折复位不良是导致畸形愈合的主要原因。切开复位为有创治疗，对桡骨远端的骨膜会有一定的破坏性，内固定物对骨膜也具有阻隔作用，因此会导致骨折的一期愈合时间延长。切开复位和闭合复位均有不同的并发症的发生，影响骨折的正常愈合。
在本次研究中，两组患者24周时的疗效优良率并没有差异，24周时的临床疗效评分也没有差异，说明对于老年患者，因其工作、重体力劳动、高频度活动少，主要是日常的生活活动对手部功能的要求并不像年轻人那么高，因此尽管手法复位在解剖学愈合上达不到和手法复位相似的效果，但是在功能上能够满足老年患者的需要。
综上所述，对于老年桡骨远端骨折的患者，手术治疗能够达到精确的复位、良好的影像学评分结果，但是临床效果上，手法复位外固定与手术治疗效果相当。在临床上，应根据患者对手部功能的具体要求选择合适的治疗方法。本次研究的不足之处有样本较少、观察时间较短等，远期并发症的研究还需要进一步长时间随访观察。
参考文献：
[1] 王林刚.两种外固定方法治疗老年桡骨远端骨折效果对比[J].社区医学杂志，2013，（1）：47-48.
[2] 赵晓芳，孟增东，邹天南.腕关节外固定支架加有限切开复位及内固定治疗桡骨远端不稳定骨折[J].实用医学杂志，2007，23（4）：543-544.
[3] http：//wenku.baidu.com/view/4c4c863243323968011c92b8.html
[4] 冉隆友，冉映梅，向福辉，等.手法复位小夹板外固定治疗稳定型桡骨远端骨折86例[J].实用中医药杂志，2013，（2）：119.
[5] 毛琦.手法整复夹板固定治疗老年桡骨远端骨折临床疗效观察[J].中国医师进修杂志，2013，（2）：37-39.
[6] 李涛.影响老年人桡骨远端骨折保守治疗的预后因素分析[J].当代医学，2013，19（5）：46-47.
论文作者:王兴亚
论文发表刊物:《健康世界》2019年6期
论文发表时间:2019/7/19
标签：桡骨论文; 远端论文; 关节论文; 偏角论文; 患者论文; 腕关节论文; 手术论文; 《健康世界》2019年6期论文;