贵州省铜仁市石阡县人民医院 555100
深静脉穿刺是重症的重要组成部分，也是ICU医师必须熟练掌握的基本技能之一。由于部分患者深静脉解剖变异及医师工作经验不足，穿刺失败率高。超声引导的最大特点是可实时地观察，故我科加强对低年资住院医师的临床技能培训。与传统穿刺方法比较，超声引导下培训能取得更好的培训效果。
【关键词】超声引导；临床技能；深静脉穿刺；住院医师培训
重症医学科是一门专业性强、技术操作要求性高，涉及综合性临床理论知识广泛、临床技能操作项目较多的学科。常见急危重症患者，包括外伤大出血、大面积烧伤、血流动力学不稳定、高龄患者及心脏大血管手术，因此需要深静脉置管进行快速静脉补液、中心静脉压测定以及行控制性低中心静脉压等技术，是重症医师必须熟悉掌握的操作技能。
1当前深静脉穿刺培训中存在的问题
常规的深静脉穿刺根据深静脉体表定位进行经验性操作，由于部分患者深静脉解剖变异及医生工作经验不同，穿刺失败率高。
之前，我科住院医师临床培训在深静脉穿刺带教过程多是“盲目”的手把手式教学，即上级教师先在患者身上操作示范以了解操作步骤和体表定位，待初步了解后就直接在患者身上进行操作，这种盲探式的穿刺可引起股动脉的损伤、血肿形成及气胸等并发症，加重患者的损伤和经济负担，甚至导致医患纠纷的发生。
2超声引导深静脉穿刺在住院医师临床技能培训中的作用
超声引导技术在临床各学科中已经不断被推广和应用，近年来在临床麻醉技能培训中开始逐步使用，我科引进重症床旁B超后，采用该种方式进行临床技能培训，现总结如下。
2.1 分组
选择低年资麻醉住院医师4人，随机分为两组：传统培训组和超声引导培训组，每组各2人，培训时间为1周。传统培训组采用传统培训方法，即由上级医师直接在患者身上进行深静脉穿刺示教和教学。超声引导培训组则先用床旁超声诊断仪确定穿刺静脉的位置和走形，然后在超声实时引导下进行深静脉穿刺置管示教和教学。
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2.2 具体教学过程
传统培训组：先进行基础理论知识强化和规范的示教，上级老师直接在患者身上操作示范，边操作边讲解解剖定位、穿刺步骤、操作要领，帮助住院医生掌握深静脉穿刺的操作要点和步骤，之后才让其在患者身上进行操作。在培训的1周内，带教教师传授自身的经验和体会，规范操作手法，总结每次操作成功或失败的经验和教训；最后放手自己操作，加强其独立进行深静脉穿刺的能力；但放手不放眼，带教教师会在一旁进行指导。B超引导培训组：在开始阶段也进行基础理论知识强化和规范的示教，不同的是教师先使用B超在患者身上进行操作示范，先确定穿刺静脉的位置和走形，然后在超声实时引导下进行深静脉穿刺置管；过程中详细讲解深静脉穿刺的步骤、操作要领、重要的解剖结构，让学生熟悉静脉与周围动脉、神经、肌肉等组织的毗邻关系，确定血管走形方向等基础理论知识后，才在患者身上进行操作。其他带教步骤及过程均同传统培训组。
2.3 教学成果
经过1周的教学培训后，让每个学员对30位患者进行独立深静脉穿刺，分别统计两组一次深静脉穿刺成功率、血肿及气胸发生率。通过卡方检验分析，结果显示，B超引导培训组学员一次深静脉穿刺成功率为85 ％，而传统教学组只有48％，两组相比差异有统计学意义（Ｐ＜0.001）；B超引导组血肿及气胸发生率为2％，其中全为血肿，无气胸发生，而传统培训组血肿发生率为12％，两组相比差异有统计学意义（P<0.05）。
3 讨论
作为一所三级医院，科室每年都承担全院危急值患者的救治，基本操作必须熟练掌握。已是临床技能培训的要求，而对于低年资住院医师的临床技能培养首先是教会他们“如何操作”。作为我科引进了床旁B超，可以在B超指导下穿刺，提高了穿刺准确率，最大程度减轻了对患者的伤害。
近年来，随着超声技术的发展，能比较清晰地显示浅表的组织结构，而超声引导或定位技术在临床麻醉的应用亦日益广泛。传统的深静脉穿刺盲探法失败率较高的原因之一是人体的静脉走向有一定的解剖变异性，有报道在超声可视下发现锁骨下静脉解剖变异达4.2％[1]，对于低年资住院医师更是增加了操作的难度。有报道认为：人体的大静脉如连续3次穿刺未成功就应更换部位，勉强多次穿刺，可能会造成静脉撕裂或巨大血肿或血块压迫，特别是锁骨下静脉撕裂出血压迫困难[2]。因此，提高1次穿刺成功率对于减少并发症发生和避免医疗纠纷具有重要的意义。在超声引导下进行深静脉穿刺，可实时地观察目标血管的走向，穿刺针的行进路线，留置导管的位置，实现了深静脉穿刺的直观化，减少了反复穿刺给患者带来的痛苦，加快了住院医师掌握深静脉穿刺的速度，提高了操作的成功率，减少了并发症的发生。
多年来，我科在住院医师临床技能培养中一直在探索更有效的教学方法，以期不断提高住院医师的实践能力，应用超声实时引导技术，大大提高了学员掌握深静脉穿刺术的效果.更好地将基础理论知识与专业技能结合，提高了住院医师的兴趣和信心。
临床研究资料表明，锁骨下静脉容易固定。但在穿刺中，由于其解剖原因，锁骨下动脉与之伴行，穿刺时位置稍偏上，就会穿入动脉，引起血肿及气胸。股静脉虽然表浅，但部分变异血管表现为动静脉平行，甚至动脉在上，静脉在下伴行，常规无法穿刺成功，容易形成血肿。故在重症医学科，熟练掌握床旁B超，尤为重要，动静脉血管在B超下显示清楚，容易辨别，能提高穿刺速度，精准穿入静脉，最大程度减少对患者的伤害，已能提高低年资住院医师的自信心，减少不必要的医疗纠纷，提高对危重症患者的抢救成功率。
参考文献：
[1]孙凤芝 李永杰，李东，等.超声在锁骨下静脉中心静脉置管中的价值分析[J].中华医学超声杂志（电子版），2011，8（3）：604.
[2]谢柏樟.实用麻醉技术[M].上海：上海科学技术出版社，2001：135-142.
论文作者:唐礼
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期
论文发表时间:2018/8/2
标签：静脉论文; 超声论文; 操作论文; 医师论文; 患者论文; 血肿论文; 气胸论文; 《中国医学人文》(学术版)2018年3月第5期论文;