摘要：目的：观察中医正骨手法加小夹板外固定治疗踝部骨折、脱位的临床疗效。方法：对53例踝部骨折、脱位患者采用中医正骨手法加小夹板外固定及结合早期功能锻炼治疗。结果：疗效采用国家中医药管理局所拟定的《中医病症诊断疗效标准》评定，优36例、良11例、可3例、差3例，优良率达88.6%。结论：该疗法对于踝部骨折、脱位有较独到的疗效，且因操作简便、损伤小，是一种比较理想的治疗方法。
关键词：踝部骨折、脱位；治疗；中医正骨手法加夹板固定；早期练功；临床研究
踝部骨折及脱位多见于青壮年，男性多于女性，主要由间接外力引起，直接外力引起者少见。其损伤原因复杂，类型很多。韧带损伤、骨折和脱位可单独或同时发生。根据受伤姿势可分为内翻、外翻、外旋、纵向挤压、侧方挤压、跖屈和背伸等多种。临床上有Ashhurst和Bromer分型法与Lauge-Hansen分型法等。本组病例按Ashhurst和Bromer分型法[1]。外旋型：足部固定而小腿强力内旋或足部强力外旋所致。外展型：踝关节受到强力外翻所致。内收型：踝关节受到强力内翻所致。垂直压缩型：又可分为背屈型、跖屈型及纵向压缩型。以上各型均可分为三度：一般单踝骨折为一度；双踝骨折并距骨轻度脱位为二度；三踝骨折并距骨脱位为三度。自1990年4月—2010年6月，笔者采用传统中医正骨手法整复、小夹板外固定及配合功能锻炼等治疗踝部骨折和脱位53例，疗效较好，功能恢复较满意，并发症少。现总结报道如下。
1 临床资料
本组病例53例，男32例，女21例；年龄25—60岁，平均42.5岁；右侧30例，左侧23例；受伤后整复时间3—48小时，平均25.5小时。诊断是通过病史（主要是受伤姿势及外力作用情况）、体检和踝关节正、侧位X线片表现进行分析以确定损伤类型。其中外旋型8例（其中一度2例、二度2例、三度4例）；外展型10例（其中一度2例、二度5例、三度3例）；内收型30例（其中一度8例、二度10例、三度12例）；垂直压缩型5例（其中跖屈型3例、纵向压缩型2例，均为三度）。
2 治疗方法
2.1 手法整复 不同类型的骨折，采用不同的整复和固定方法，原则上是按照引起骨折的相反机理进行复位。一般不作麻醉，应将患膝屈曲以放松小腿后面肌肉，沿畸形方向牵引，纠正骨折端的重叠或嵌插，然后矫正内、外踝的侧方及旋转移位以及距骨的脱位，最后整复后踝骨折片。
2.1.1 内收型骨折的整复方法 患者平卧或侧卧，患肢在上，屈膝90°，助手抱住其大腿或握小腿上段维持牵引固定，医者立于患肢远端，用两手分别握住足背与足跟上缘，两拇指顶住外踝，两食、中指扣住内踝，先向远侧拔伸牵引，在此基础上将踝外翻，从而使骨折块复位。
2.1.2 外展型骨折的整复方法 患足向下，医者手的放置与内收型骨折相反，两拇指顶内踝，将足内翻（内收型骨折整复疗法）而将骨折复位。
2.1.3 外旋型骨折的整复方法 复位方法与处展型骨折大致相同，所不同的是在将踝扳向内翻时，同时使足内旋，即可复位。
2.1.4 合并下胫腓分离，后踝骨折合并距骨脱位合并有下胫腓联合分离时，可用两手掌在内、外踝相对加以挤压，动作聚猛，并持续1分钟以上。后踝骨折合并距骨后脱位，可用一手握胫骨下段向后推，一手握前足向前推，并徐徐将踝关节屈伸，利用紧张的关节囊将后踝拉下来达到复位目的。
2.1.5 垂直压缩型骨折的整复方法 将踝关节沿肢体纵轴牵引，医者根据不同情况，分别按跖屈型和纵向压缩型的不同类型，旋以提、按、推、挤、背伸等手法，使胫骨下端关节面尽量复平。
2.2 小夹板外固定 取夹板5块，为前内侧板各2块，前外侧板各2块，后侧板1块，内侧板和外侧板以棉垫或纱垫制成塔型和梯形垫垫好关节处，内外侧板长度平足跟或超出3cm，夹板下端并有延续的2根布带进行结扎，超踝关节固定，松紧度适宜。内收骨折固定于外翻位，处旋、外展骨折固定于内翻位，垂直压缩骨折根据距骨偏重于移向内侧或外侧而决定将踝关节固定于外翻位或内翻位。固定后多注意观察患肢血液循环及足趾活动情况，随时调整夹板的松紧度，并注意骨折断端对位情况，初期每4天左右复查X线片1次，中期每周1次，一般6周左右解除其外固定，主要是视骨痂的生长情况来决定。
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2.3 中药内服 按骨折三期辩证施治。早期（2周内）活血化瘀、消肿止痛，以活血止痛汤（本院自拟方，有当归、赤芍、山枝、枳壳、桃仁、红花、乳香等）加减，主要加牛膝、桂枝、泽泻、海桐皮、泽兰；中期（3—6周）按骨续筋，以八珍汤（有党参、白术、茯苓、炙甘草、熟地、当归、川芎、白芍等）加土鳖、煅自然铜为主；后期（6—7周后）补肝肾、益气血、壮筋骨，以补肾壮骨汤（自拟方，有熟地、淮山、山萸肉、巴戟、淫羊霍、川杜仲、川断、骨碎补、肉从蓉、桑寄生、茯苓、党参等）为主。临床具体运用时须辩证施治，随症加减。本组病例基本不外用中药。
2.4 功能锻炼 整复、固定后，小腿抬高，将膝关节置于135°位，即可练习足趾活动及小腿肌肉收缩活动，然后逐渐作踝关节的主动小幅度屈伸运动，但禁止作引起损伤的内、外翻动作。膝关节活动一般不受限制。2周后可加大踝关节的主动活动范围，并作床上抬腿蹬空踢球等活动，但不助其作被动活动。待骨折基本连接后（约3—4周后）可作扶杆站立、扶椅练走活动，约6周后（视X线片上折端的骨痂生长情况而定）解除固定，扶拐在不负重的情况下下地锻炼活动。
3 结果
本组53例患者，随访6—60个月，平均随访33个月，骨折全部愈合，脱位基本纠正，骨折愈合时间3—5个月，平均4个月。疗效采用国家中医药管理局所拟定的《中医病症诊断疗效标准》评定[2]，结果优36例，占67.9%，良11例，占20.7%，可3例，占5.6%，差3例，占5.6%，优良率达88.6%。
4 讨论
踝关节由胫腓骨下端和距骨组成，胫骨下端内侧向下的骨突为内踝，其后缘向下突出者为后踝，腓骨下端骨突构成外踝。外踝比较窄而长，位于内踝后约1cm、下约0.5cm，内踝的三角韧带也较外踝的腓距腓跟韧带紧张，故阻止外翻的力量大，但阻止内翻的力量少。因而内翻（内收型）骨折较外翻（外展、外旋型）曲骨折为多。内、外、后踝构成踝穴，而距骨居于其中，呈屈或关节。胫腓骨下端之间被坚强而有弹性的下胫腓韧带联接在一起。距骨分体、颈、头部，其体前宽后窄，其上面为鞍状突关节面，当作踝背伸运动时，距骨体之宽部进入踝穴，腓骨外踝稍向外后侧分开，而踝穴较踝跖屈时能增宽1.5—2mm，以容纳距骨体。当下胫腓韧带紧张时，关节面之间紧贴，关节稳定，受伤则多易造成骨折，而踝关节处于跖屈位（如下楼梯或下坡时）时，下胫腓韧带松驰，关节不稳定，容易发生韧带损伤。
由高处跌下，足低外缘着地，或在平地上行走，足底内侧踏在凸处，使足突然内翻而发生内翻损伤。骨折时，内踝多为斜形骨折，外踝多为横型骨折，严重时可合并后踝骨折、距骨脱位。反之，由高处跌下，足底内缘着地或外踝受暴力打击，可引起踝关节强度外翻而发生外翻损伤。骨折时，外踝多为斜形骨折，内踝多为横形骨折，严重时会合并后踝骨折、距骨脱位。踝部软组织少，骨折后局部肿胀出现早且广泛，又为全身最下面的关节，肿胀后不易吸收消散，故应及时进行整复，以12h内整复最为理想，但不宜反复多次的整复，以免加重损伤。上述踝部骨折、脱位病情复杂，给整复带来一定的难度，有时难以达到非常理想的骨折复位，此时不必强求，因闭合手法复位很难达解剖对位。治疗原则是争取达到关节面的良好复位，并应早期开始关节活动。
采用手法整复后以5块夹板外固定，其中内、外侧板超关节固定并有延续的布带结扎，且加相应的压垫可保持一定的持续加压作用，使已复位的骨折断端不易再次移位，而随时调整夹板的松紧度，不致因扎带松驰和肿胀消散后夹板松动而发生移位。
早期内服活血化瘀、消肿止痛的中药有助于肿胀的尽快消散吸收，使外固定的小夹板更紧密的接触、紧贴于患处，并减少或避免张力性血水泡的发生。中、后期内服接骨续盘、补肾壮骨的中药，可促进骨痂的生长，加速骨折的愈合。而本组病例不外用中药，是考虑不需要经常解开夹板换药，从而尽量减少因松开外固定的夹板而发生骨折再次移位的机会和避免外用药物对皮肤有可能造成的瘙痒、水泡等局部的过敏反应。
早期练习足趾活动及肌肉收缩可促进局部血液循环，然后作踝关节的背伸、跖屈运动可使关节面早期模造，并防止粘连和僵硬。即便是骨折不能达解剖对位，关节而有些不平，通过其早期练功、关节模造亦可达到恢复功能的目的。而禁止作内、外翻动作是避免关节的损伤和骨折断端重新发生错位。
该疗法因操作简便、损伤小，且有一定的独到疗效，是一种比较理想的治疗方法。
参考文献
[1]孟继懋 中国医学百科全书 骨科学[M]上海：上海科学技术出版社，1984：130
[2]国家中医药管理局 中医病症诊断疗效标准[S]。南京：南京大学出版社，1994：163
论文作者:任德华 侯勇
论文发表刊物:《临床医学教育》2018年4期
论文发表时间:2018/5/11
标签：夹板论文; 关节论文; 踝骨论文; 损伤论文; 踝关节论文; 疗效论文; 韧带论文; 《临床医学教育》2018年4期论文;