温婷晔
（三明市第一医院 福建三明 365000）
【摘要】目的：探讨上消化道出血的病因及疾病分类编码。方法：利用“疾病和有关健康问题的国际统计分类ICD-10”对我院2014年1月1日至2014年12月31日主要诊断为上消化道出血的158份病案，从主导词的选择到疾病诊断编码及主诊断选择进行分析。结果：医生诊断为上消化道出血，编码k92.2的158份病案中，消化性溃疡引起的上消化道出血占了大比例，其次是胃病变、肝硬化及其他原因。结论：疾病编码应该按ICD-10分类原则，查到病因时要按照病因编码。
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【关键词】上消化道出血；病因；疾病分类编码
【中图分类号】R19 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）14-0233-02
Classification and coding for upper Gastrointestinal Bleeding Diseases Wen Ting Ye .
Medical record Department of Sanming First Hospital 365000,Fujian,China
【Abstract】Objective To discuss the cause of upper gastrointestinal bleeding and its classification and coding.Method Use “ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems”toanalyze 158 medical records with primary diagnosis of upper gastrointestinal bleeding from January 1, 2014 to December 31, 2014 in our hospital from dominant word choice to disease diagnosis coding and the main diagnosis of encoding.Result Doctors diagnosed with upper gastrointestinal bleeding, 158 cases of encoding k92.2, peptic ulcer caused by upper gastrointestinal bleeding accounted for a large proportion, followed by the stomach, liver cirrhosis and other reasons.Conclusion Encoding should be classified according to ICD-10 classification principle, to find the cause of the disease to be in accordance with the cause of encoding.
【Key words】Upper gastrointestinal bleeding;Cause of disease; Disease classification and coding
上消化道出血是消化系统疾病中比较常见的临床症状，指的是屈氏韧带以上由于各种原因引起的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围，大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml 或循环血量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑粪，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急性，病死率高达8%～13.7%。临床医生书写病历疾病诊断时常常模糊写成上消化道出血，根据ICD疾病分类的原则，疾病分类要以病因、部位、临床表现和病理作为疾病分类轴心，不可以笼统地只写上消化道出血，分类到K92中。笔者对本院临床诊断为上消化道出血的病案进行回顾性分析，根据ICD-10的分类方法重新编码。
1.资料和方法
利用本院电子病历系统的数据搜索功能，对2014年1月1日到2014年12月31日的主要诊断为上消化道出血K92.2的158份病案进行查询和调阅，阅读首页和病程记录及各种结果检查报告，包括胃镜、肠镜、彩超和腹部CT和MRI等检查报告结果，依据国际疾病分类ICD-10的分类原则对所查病案进行分析。
2.结果
病案首页主要诊断为上消化道出血，编码于K92.2的158份病案中，分析其出血部位和病因。结果如下：消化性溃疡97例，占61.39%；胃病变及胃癌19例，占12.02%；肝硬化16例及肝占位3例，占12.02%；其他不明原因24例，占15.19%。在本院收治的上消化道出血的病人中，消化性溃疡占的比例最高。
3.讨论
上消化道出血主要是指发生在屈氏韧带以上的消化道出血，通过阅读上述病案，临床医生诊断为上消化道出血，只是临床症状，多种疾病都可引起，尽量选择病因作为主要诊断。应该按照ICD-10的分类原则和方法，分类轴心应该选择病因和出血部位。
3.1 消化性溃疡
消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因之一，包括十二指肠溃疡和胃溃疡。十二指肠溃疡75例，胃溃疡22例。根据国际疾病分类原则，应选择病因作为主要诊断，十二指肠溃疡的编码是K26，胃溃疡的编码是K25。上消化道出血只是临床症状，可以作为附加码或者次要诊断编码。
3.2 胃病变及胃癌
胃病变包括急性胃粘膜病变（9例）、胃炎（5例）。胃癌5例。急性胃粘膜病变k25.0，胃炎K29，胃癌C16。上消化道出血可以作为附加编码。
3.3 肝硬化及肝占位
肝硬化可导致门静脉压力增高，食管、胃底静脉曲张，当门静脉或肝静脉阻塞可加剧门静脉高压，导致已曲张的食管、胃底静脉破裂出血，引起上消化道出血。肝硬化16例及肝占位3例。肝硬化编码是K70及K74，肝占位编码K76。
4.结语
我们在对病案首页的主要诊断进行选择编码时，不应该根据医生写什么就编什么。临床医师缺乏国际疾病分类与手术分类编码相关知识，对疾病分类、手术分类、主要诊断选择的原则知之甚少，不能理解正确填写诊断名称的重要性[1]，而我们编码员要按照国际疾病分类方法正确编码。所以应加强对临床医师进行国际疾病分类与手术分类相关知识的培训，而对于编码员要加强医学基础知识培训，提高其素质。
本文讨论的上消化道出血是临床上常见的表现和症状，但是引起上消化道出血一定有其特定的病因，应该查到病因按病因编码,只有查不到病因时才编K92.2。疾病编码是现代医疗保险、病种管理、临床路径的核心，各种数据的收集都离不开编码。我们编码人员应仔细阅读病案，对病案中的报告如胃肠镜、CT、MRI、病理等详细分析，选择正确的主要诊断，才能准确编码。
【参考文献】
[1]田燕.结肠息肉的疾病分类编码分析[J].中国病案，2011，12（11）：26-27.
论文作者:温婷晔
论文发表刊物:《心理医生》2015年14期供稿
论文发表时间:2016/5/11
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