李泽平 江汛 廖春望 李新 陈思亮
湖南省岳阳市二人民医院泌尿外科 湖南岳阳 414000
【摘 要】目的 报告软性输尿管镜下钬激光同期治疗肾结石合并肾囊肿的初步经验，并评价其安全性和可行性。方法 回顾性分析2012年6月至2014年12月我院收治的7例经Ｂ超、ＣＴ和ＩＶＵ检查确诊的肾结石并肾囊肿患者行软性输尿管镜下钬激光治疗肾结石并肾囊肿内切开引流术。男3例，女4例。年龄41岁-65岁，平均年龄52.7岁。单发肾盂结石4例，单发肾上盏结石2例，多发结石1例；结石平均1.7cm（1.3-2.5cm）。合并囊肿均为单纯性囊肿，大小4.0-8.2cm，平均5.5cm。术前1周于膀胱镜下留置双J管或输尿管导管。气管插管静脉复合麻醉下术中沿软镜输送鞘逆行进镜，寻找结石和囊肿（无法寻及者，辅助以Ｂ超定位）。将钬激光功率调至≤20W（0.6-1.0J/10-20Hz）先碎石后于囊肿壁最薄处切开，扩大切口至2.0cm。留置Ｆ6或F7输尿管双Ｊ管，将其近端留置于囊肿内，保留1-3月后拔除。结果 本组7例手术均顺利放置软镜鞘，一次性成功率100%。4例进镜至肾盂后寻及结石和囊肿，3例找到结石未发现囊肿，通过仔细阅读CT片并在超声引导下定位。中位手术时间89（42～175）min，无大出血、周围脏器损伤、感染性休克等并发症发生。术后复查Ｂ超或ＣＴ示残留肾结石均小于4mm且肾囊肿直径均缩小1/2以上。结论 软性输尿管镜下钬激光治疗肾结石并内生性肾囊肿内切开引流术具有安全、微创、简便可行、并发症少、恢复快、近期疗效确切、美容效果极佳等优点，适合肾结石小于2cm并内生性肾囊肿的治疗。
【关键词】软性输尿管镜；钬激光；肾结石；肾囊肿
[Abstract]Objective To describe the initial clinical experience of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and drainage treatment of renal calculi accompanying to intrarenal cyst，and evaluate its feasibility and safety.Methods We retrospectiviely reviewed the records of 7 patients，three male patients and four female patients with renal stones associated with intrarenal cyst underwent flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and drainage treatment from June 2012 to December 2014.The median age was 52.7（ranged from 41 to 65 years old）years old.In this group，four cases had solitary stones in renal pelvis，two cases had solitary stones at upper calyx and multiple stones were found in one case.Mean size of stone was 1.7cm（ranged from 1.3 to 2.5 cm）.The intrarenal cysts of all cases were confirmed by B ultrasound，CT scan and IVU.The median diameter of renal cyst was 5.5 cm（range from 4.0 to 8.2cm）.The double J stent or ureteral catheter was placed into the ureter by cystoscope two weeks before the operation.Under the general anesthesia，the ureteral access sheath was placed firstly during operation.Then flexible ureteroscopy was inserted into the renal pelvis through ureteral access sheath.Holmiun laser was used to perform the procedure with the power less than 20 W（0.6-1.0J/10-20Hz）.Renal calculi associated with intrarenal cyst were found by B ultrasound guide when necessary.A cross incision was cut by holmium laser to 2cm，and a F 7 or F 6 double J stent was positioned with the proximal end coiled in the cyst cavity，which was removed after 1-3 months.Results The successive rate of the ureteroscopic insertion was 100%.Four cases were found by flexible ureteroscopy and the others were found by CT photograph and B ultrasound guide.The median operation time was 89（range from 42 to 175 min）min.There was no intraoperative or postoperative complication.The size of the residual stone was less than 4 mm，and the diameter of cyst decreased at least 1/2 during follow-up（3-12 months）.Conclusions Flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy and fenestration and drainage treatment of renal stones associated with intrarenal cyst is safe，feasible，minimal invasive and cosmetic.It is worth selecting the method to treat renal stones（≤ 2cm）associated with intrarenal cyst.
[Key words]Flexible ureteroscopy；Holmium laser；Kidney calculi；Renal cyst.
肾结石合并肾囊肿是泌尿外科一种常见疾病，发生率随着年龄的增长而增加，常需手术治疗。目前治疗方法有多种，包括开放下肾盂切开取石+肾囊肿去顶术、腹腔镜下肾盂切开取石+肾囊肿去顶术和经皮肾镜碎石+囊肿内切开引流术等，但均存在创伤大，患者恢复慢或并发症风险高等问题。我院自2012年6月始，对7例肾结石合并肾囊肿患者实施软性输尿管镜下钬激光治疗肾结石合并肾囊肿内切开引流术，效果良好。现报告如下。
对象与方法
一、临床资料
本组7例，男3例，女4例。年龄41岁-65岁，平均年龄52.7岁。7例因腰腹部胀痛不适或肉眼血尿等症状就诊。术前B超、KUB+IVU、泌尿系CT检查明确肾结石和肾囊肿的大小位置。其中单发肾盂结石4例，单发肾上盏结石2例，多发结石1例；单个结石最大径2.3cm，平均1.7cm。合并囊肿均为单纯性囊肿，大小4.0-8.2cm，平均5.5cm。术前1周于膀胱镜下留置双J管或输尿管导管。
二、设备和器械
Wolf F8.0/9.8输尿管硬镜；7.5F Storz flex X2 输尿管软镜；爱科凯能90W 钬激光；Mindray DP-5 黑白台式超声仪。
三、手术方法
气管插管静脉复合麻醉下取截石位。先行Ｂ超检查，仔细了解肾结石和肾囊肿位置、大小及与周围肾实质毗邻关系。膀胱镜下拔除双J管或输尿管导管，再用8.0/9.5输尿管硬镜（德国Wolf）逆行进至肾盂，上镜至肾盂行镜检，观察视野内可见的集合系统，测量进镜长度后退出输尿管硬镜并留置斑马导丝。循导丝扩张输尿管后放置内径12F、外径14F软性输尿管镜输送鞘（美国Cook），推入深度与硬镜进镜深度一致，退出内芯和导丝，沿软镜鞘置入7.5F Storz Flex X2软性输尿管镜。观察镜鞘位置良好、无输尿管肾盂穿孔等损伤后，检查肾脏集合系统形态，寻找结石和囊肿位置；置入200um光纤碎石，碎石功率≤20W（0.6-1.0J/10-20Hz），连接爱科凯能90Ｗ钬激光碎石机。术中使用0.9%氯化钠溶液抽入50ml注射器手工推注灌洗，在视野清晰的情况下尽量保持低压。一般先用钬激光将结石碎石取出后再处理囊肿，以免结石残片进入囊肿内。无法寻及结石和囊肿者，参考术前影像资料置镜进入囊肿压迫最明显肾盏，辅助以Ｂ超定位囊肿，调整软镜使其物镜端抵近肾囊肿。予钬激光于囊肿壁最薄且无血管博动处切开，继续进镜后可见进入一囊腔，再次行Ｂ超检查证实进入肾囊肿后将切口扩大至2.0cm左右，使切口呈类圆形。留置F6或F7输尿管双J管，并将其近端置于囊肿保留1-3月后拔除。留置导尿3-5天后拔除。如超声或CT发现囊壁不均匀增厚，应先排除囊肿恶变后再行该手术方式；如疑囊肿恶变则改传统开放手术或腹腔镜手术治疗。
结 果
本组7例均顺利放置软镜鞘并置入软性输尿管镜，一次进镜成功率100%，并在软镜下顺利完成手术。手术时间为42-175min。4例输尿管软镜进入集合系统后镜下即可见肾结石并见中盏受压，并可辨别出其后方蓝色囊腔（图1），肾盂或肾盏找到结石。先碎石后再将囊肿切开（图2）；３例软性输尿管镜下找到结石但未能直接发现囊肿，辅以Ｂ超定位成功完成手术。术中术后无大出血、周围脏器损伤、感染性休克等并发症发生。患者均于术后第１天恢复饮食及下床活动，分别于术后第3-5天拔除导尿管后出院。双J管于术后1-3个月拔除，拔管后１周复查尿分析提示无蛋白尿及血尿。随访３～12个月，患者腰痛等症状均消失；复查Ｂ超或ＣＴ检查无参石或结石残块小于4mm；肾囊肿均较术前明显缩小，直径缩小达1/2以上，其中1例几乎完全消失（图3、图4）；IVU示肾盂肾盏显影均良好，无明显集合系统受压表现。其中5例患者为一水草酸钙结石，2例为一水草酸钙和二水草酸钙混合性结石。
讨 论
泌尿系结石是泌尿外科的常见病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。近年来，随着泌尿系结石治疗研究的深入及其器械的发展，体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy，PNL）、输尿管镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy，URL）、腹腔镜取石术（laparoscope lithotomy）的陆续出现，使泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展。使用软性输尿管镜配合200um可弯曲的钬激光纤维传导光纤，可以到达绝大多数肾盏，甚至包括肾盏颈狭窄的肾下盏。故钬激光配合200um的纤维传导光纤，是目前逆行软性输尿管镜治疗肾结石的最佳选择[1]。
单纯性肾囊肿（simple renal cysts，SRC）是最常见的肾脏囊性疾病，随年龄增大而增加，50岁以上人群高达25%以上。可单侧单发或多发，也可双侧多发。目前Bosniak提出基于CT的肾囊肿分类标准：Ⅰ类囊肿为单纯性囊肿，壁薄，无分隔，无钙化，无软组织；水密度，CT值＜20HU，无强化（恶性概率＜2%）。Ⅱ类囊肿主要为良性表现，壁薄＜1mm，无强化；可有1-2个薄壁分隔；细小钙化；高密度病灶＜3cm（恶性概率＜0-14%）。ⅡF类囊肿为随访性，囊壁或分隔微强化和/或轻度增厚；轻度增厚或结节状钙化；不强化软组织；不强化高密度病灶＞3cm（恶性概率约20%）。Ⅲ类囊肿为拟恶性，囊壁和分隔不规则强化；囊壁均匀增厚；结节状或不规则钙化（恶性概率30-60%）。Ⅳ类囊肿为恶性，增强后强化明显（CT值增高10HU以上）；囊壁不均匀增厚，大结节或清晰软组织（恶性概率＞90%）[2]。国内有学者将肾囊肿分为外周型和内生型肾囊肿两大类[3]。外周型肾囊肿是指来源于肾脏周边实质，主体向外生长；内生型肾囊肿紧邻肾窦生长，主体位于肾实质内，包括肾盂旁囊肿（parapelvic cyst）和肾盂源性囊肿（pyelogenic cyst）。当内生型肾囊肿合并有腰痛、血尿、高血压、反复的尿路感染和肾收集系统受压迫时需要治疗[4]。本组7例均为内生型肾囊肿，均有临床症状；IVU提示肾集合系统有不同程度受压表现，均需要治疗。对有治疗指证的肾囊肿现多采用微创治疗。常用的方法有囊肿穿刺硬化术或腹腔镜肾囊肿去顶术，但均更适用于外周型肾囊肿。内生型肾囊肿如行穿刺硬化术，因囊肿位于肾皮质深层或与肾蒂血管毗邻，难度增加，操作者应具备较熟练的肾囊肿穿刺技术，以防出现严重并发症[2]。腹腔镜肾囊肿去顶术治疗内生型肾囊肿需要彻底游离肾脏和充分暴露肾蒂，手术难度增加、风险加大，若囊肿无外凸则无法寻及[5]。
最近，亦有应用经皮肾镜技术治疗肾结石合并肾囊肿的报告，对于内生型肾囊肿主要采用间接法治疗[6]。即先行经皮肾造瘘，再在腔镜下于肾集合系统内钬激光碎石并将囊肿切开。但仍存在出血、周围器官损伤等严重并发症。软性输尿管镜下钬激光碎石是近年迅速发展起来的结石腔内治疗方式，具有微创、安全、有效等特点，在肾结石治疗中有较高的结石清除率及较低的并发症发生率[7]。我们为7例肾结石合并内生型肾囊肿实施软性输尿管镜下钬激光碎石+肾囊肿内切开引流术，充分利用人体尿道、输尿管等自然腔道，从肾集合系统内碎石取出后向紧邻的内生性肾囊肿作切开，所有手术均获成功，避免了肾囊肿硬化治疗、腹腔镜或经皮肾镜手术等方法对患者的损伤或潜在的风险，术后体表无瘢痕，简便、安全、可行。
国内张国玺等报道采用软性输尿管镜治疗肾囊肿，认为视野不受限、观察无盲区，能够探察肾盂和几乎所有肾盏；对身材较高的肾上极囊肿患者（尤其是男性），软镜兼具长度优势[3]。但仅为肾囊肿的治疗，本组7例均为肾结石合并单纯性肾囊肿，软镜均能顺利抵达目标肾盏先行碎石并再行囊肿内切开治疗。我们使用软镜时均留置输尿管扩张鞘，冲洗液自扩张鞘与镜体间隙引流，利于保证冲洗速度，维持清晰视野，减小镜体轴线旋转动作阻力，减少镜体反复进出输尿管而可能造成的黏膜损伤，并可减少因进镜困难而镜体弯曲于膀胱内致损伤输尿管软镜的可能性[8]。且术前均预留双Ｊ管或输尿管导管，本组例３为男性，术中F14扩张鞘失败改放F12扩张鞘放置顺利。经尿道钬激光肾结石碎石并肾囊肿内切开引流术难点在于输尿管软镜下寻找结石并明确肾囊肿。大部分学者采用了输尿管导管穿刺可疑囊壁后抽取引流液检验的方法[9]，术中需额外时间等待检验结果。张国玺等采用置入软镜后，在Ｂ超引导下寻找进入集合系统、呈特征性“等号”回声的软镜，调整软镜并使其物镜端抵近囊肿后再切开[3]。我们试用此法效果较好。术前仔细阅读CT（最好是二维或三维CT片），仔细了解肾结石和肾囊肿的位置、大小及与周围肾实质毗邻关系，一般来说，肾结石最好位于中上盏，肾囊肿紧邻肾集合系统或者压迫肾集合系统。对于外生性且与集合系统不毗邻的肾囊肿，软性输尿管镜失去优势[10]，建议行腹腔镜等其他方式治疗。置入软镜后，可在Ｂ超引导下寻找进入集合系统、呈特征性“等号”回声的软镜，调整软镜并使其物镜端抵近囊肿后再切开。本组7例中，4例进镜后见受压肾盏，并可辨别出其后方蓝色囊腔，Ｂ超进一步证实为囊肿；另3例软镜下找到结石但未能直接发现囊肿，于Ｂ超定位下寻及。术中输尿管软镜直视下于无血管博动处切开，可避免大血管损伤。本组肾囊肿均作切开，进入囊内后再扩大切口至2.0ｃｍ左右，使之呈类圆形，安全可靠。本组术毕均留置１根F6或F7输尿管双Ｊ管，并将其近端留置于囊肿内。有效地避免了因囊肿壁塌陷而重新闭合所致的囊肿复发。本组7例短期（最长1年）随访，无囊肿复发。
总之，经尿道输尿管软镜下钬激光治疗肾结石并肾囊肿内切开引流术充分利用人体自然腔道，经尿道、膀胱、输尿管、肾盂肾盏等自然管道，在直视或Ｂ超引导下寻及肾结石和肾囊肿并行切开内引流，避免了传统治疗方法可能导致的肾实质、肾集合系统和肾大血管的损伤，具有安全、微创、简便可行、并发症少、恢复快、近期疗效确切、美容效果极佳等优点，尤其适合于有手术指征的肾结石合并内生型肾囊肿的微创治疗。再者其仅适合肾结石合并单纯性肾囊肿（Ⅰ类和Ⅱ类）的患者，因其他类型囊肿恶性率高。故术前一定仔细阅读CT片和超声查看囊壁的厚度、分隔，有无不均匀增厚、结节或软组织等，以免因囊肿为恶性导致种植转移，或延误病情。但由于本组病例数较少，随访时间偏短，远期疗效仍需进一步观察。
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论文作者:李泽平,江汛,廖春望,李新,陈思亮
论文发表刊物:《航空军医》2016年第1期供稿
论文发表时间:2016/4/13
标签：输尿管论文; 囊肿论文; 肾囊肿论文; 肾结石论文; 结石论文; 肾盂论文; 软性论文; 《航空军医》2016年第1期供稿论文;