王胜禹
抚顺市中心医院 辽宁抚顺 113006
摘要：目的：探讨内窥镜逆行胰腺导管插管术（ERCP）插管困难患者行二次ERCP的临床效果。方法：在医院2015年12月至2016年11月期间诊治的ERCP插管困难患者中选取87例作研究对象，在其常规插管失败后，进行乳头预切开，再次尝试插管，若1h后插管操作仍未成功，则择期进行二次ERCP插管。结果：①本组患者的总体ERCP的插管成功率是93.10%，与首次ERCP插管成功率64.37%相比较高（P＜0.05）；②本组患者首次ERCP插管时的并发症发生率是14.94%，与二次ERCP的并发症发生率3.45%相比较高（P＜0.05）。结论：ERCP插管困难患者行二次ERCP的临床效果肯定，可显著提升ERCP插管成功率，且并发症发生率较低，安全性、可行性均较高，可借鉴。
关键词：ERCP；插管困难；二次ERCP；并发症；插管成功率
内窥镜逆行胰腺导管插管术（Endoscopic Retrograde Cannulation of the Pancreatic，ERCP）作为胰腺疾病内镜微创治疗重要技术，广受人们认可与重视。然而，个体在某些生理解剖因素、病理变化影响下，其ERCP插管难度明显升高，导致其手术时间延长，增加其围术期并发症发生率，严重时可导致手术失败，容易引起医疗纠纷[1]。鉴于此，关于ERCP插管困难患者是坚持完成手术，还是停下后实施二次ERCP插管治疗？临床上尚无定论。本研究为明确ERCP插管困难患者行二次ERCP的临床效果，对87例ERCP插管困难患者行二次ERCP插管，并对其首次ERCP、总体ERCP时的插管成功率以及首次ERCP、二次ERCP的并发症发生率进行统计学分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
本组ERCP插管困难患者共87例，收治时间：2015年12月至2016年11月。其中，男44例，女43例；年龄为46~77岁，平均年龄为（64.59±3.35）岁；疾病类型：胰腺癌30例，胆管癌22例，胆总管结石26例，肝移植术9例。
1.2纳入与排除标准
（1）纳入标准：①本组患者均符合ERCP插管困难临床诊断标准：采取导管、导丝、乳头切开刀无法顺利进入胆管，反复尝试5次及以上，或者总操作时间在15min以上时，仍未完成ERCP插管；②患者意识清晰，沟通功能正常，并全程配合本研究；③患者签订了知情同意书；④本研究已经医院伦理学委员会审批；
（2）排除标准：①中途退出者；②参与本研究期间接受其他干预；③对麻醉药物过敏。
1.3诊疗方法
本组患者均禁食8h，术前取5~10μg舒芬太尼、1~2mg咪达唑仑进行镇痛处理；应用Olympus TJF 260V十二指肠镜以及内镜附件等器械展开ERCP操作；术中经常规插管后，无法成功插管者，进行乳头预切开处理，再次尝试插管。插管成功者，继续进行后续内镜诊疗操作，若超过1h仍未能成功插管者，则停止操作，择期进行二次ERCP插管，若二次ERCP插管仍未成功，则改为介入、手术等疗法。术后，本组患者均坚持24h禁食，并进行抗感染、抑酸处理。
1.4观察指标
（1）统计本组患者首次ERCP、总体ERCP的插管成功率；
（2）统计本组患者首次ERCP、二次ERCP的并发症发生率，主要包括穿孔、出血、急性胆管炎、血淀粉酶升高、胰腺炎等；即在每次ERCP后即刻至24h内，检测其血常规、血淀粉酶、生化指标等，并观察其急性胆管炎、穿孔、出血等并发症情况，其中术后血淀粉酶升高幅度超过正常上限的三倍，并伴发腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，且持续24h以上，可确诊为ERCP术后胰腺炎，而血淀粉酶上升，未伴发腹痛，则可确诊为高淀粉酶血症；
1.5统计学方法
SPSS20.0统计学软件：计量资料、计数资料分别实行t检验、2检验；若存在统计学差异，则以P＜0.05描述。
2.结果
2.1 插管成功率
本组患者的总体ERCP的插管成功率是93.10%，与首次ERCP插管成功率64.37%相比较高，且统计学差异明显（P＜0.05），详见表1.
2.2 并发症发生率
本组患者首次ERCP插管时的并发症发生率是14.94%，与二次ERCP的并发症发生率3.45%相比较高，且差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2.
3.讨论
现阶段，ERCP作为治疗胆胰病症不可缺少的诊疗手段，但人体十二指肠乳头构造、形态、角度、位置等存在较大差异，且乳头的开口比较小，偏位明显，隆起部位过长，加上胆总管下端弯曲过度，同时存在肿瘤压迫、乳头旁憩室等情况，导致胆管插管难度增大，插管困难病例较多[2]。同时，胆管癌患者或者肝移植术患者术后存在炎性狭窄病变，阻碍导丝经过，增加ERCP诊疗难度。此外，反复乳头插管不但可导致乳头开口部位黏膜出现痉挛、水肿等症状，且会促使肠蠕动加快，如果在组织间隙内注入造影剂，其插管成功率会明显降低[3~4]。另外，ERCP插管困难患者若勉强再度插管，其ERCP术后胰腺炎等并发症发生率可随之升高。
鉴于上，对ERCP插管困难患者，应依据其乳头形态、操作情况决定采取何种方式处理。目前，临床上多应用切开刀插管，对于开口较小乳头则应用尖头导管、超细导丝尝试插管等。然而，大量临床实践[5~6]证明，应对ERCP插管困难的方法虽多，但部分患者仍无法成功插管。因此，ERCP插管困难者可在必要情况下停止ERCP操作，择期实施二次ERCP，不但可促使水肿乳头恢复，还可利用以前预切开操作，提升二次ERCP插管成功率。
本研究结果提示：本组患者总体ERCP的插管成功率是93.10%，与首次ERCP插管成功率64.37%相比较高，P＜0.05，可见ERCP插管困难患者择期进行二次ERCP，可明显提升其插管成功率，可行性较高。同时，本组患者首次ERCP插管时的并发症发生率是14.94%，与二次ERCP的并发症发生率3.45%相比较高，可见ERCP插管困难患者择期进行二次ERCP时的并发症发生率较低，证明了择期进行二次ERCP方案的安全性。
参考文献：
[1] 刘建强，李达周，张志坚，等.二次ERCP对初次胆管插管失败患者的价值评估[J].中华胰腺病杂志，2015，15（4）：272-274.
[2] 赵昌杰，陈林.首次ERCP胆管插管失败患者行第二次ERCP的临床价值[J].中国实验诊断学，2016，20（10）：1675-1676.
[3] 李攀，卢媛，张彦，等.Precut技术在ERCP插管困难患者中的有效应用[J].临床和实验医学杂志，2017，16（21）：2144-2147.
[4] 刘先秒，郑振，张艳华，等.高溶度硫酸镁溶液局部喷洒提高ERCP困难插管成功率研究[J].国际医药卫生导报，2015，21（9）：1211-1213.
[5] 沈颖洲，黄建刚，王旷靖，等.经胰管弓状刀乳头括约肌预切开术在ERCP困难性胆管插管患者的应用[J].江苏医药，2015，41（7）：816-818.
[6] 孙雄，龚镭，彭晓斌，等.经胰管胆胰管隔膜切开术及双导丝术在困难性插管ERCP中的应用及安全性分析[J].中国内镜杂志，2017，23（8）：47-50.
论文作者:王胜禹
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第10期
论文发表时间:2018/6/13
标签：患者论文; 并发症论文; 发生率论文; 困难论文; 成功率论文; 首次论文; 乳头论文; 《中国误诊学杂志》2018年第10期论文;