（解放军第一六三医院医保疗保险办公室 湖南长沙 410003）
摘要：分级诊疗制度建存在的问题，应具备的基本要素，并围绕这些问题，基于医疗服务特殊性和我国医疗服务体系现状，系统地分析了其改革的要点，提出思路和对策，最后对我国开展分级诊疗试点工作提出了建设性意见。
关键词：分级诊疗；制度建设
建立分级诊疗制度是我国医改的重要内容之一。分级诊疗在国际上没有完全吻合的概念界定。在世界范围得到推广与运用的“三级卫生医疗服务模式”和“守门人”制度是和分级诊疗最相关的概念[1]。三级卫生医疗服务的模式是指：三级医院主要承担危重疾病的诊疗和疑难复杂疾病的诊疗；二级医院主要承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗；基层卫生服务中心主要承担常见病、多发病的诊疗和慢性疾病管理、康复治疗等。
1 问题与现状
目前省内分级诊疗存在的普遍问题：政府主导作用发挥不够，分级诊疗发展涉及医保报销政策等问题。只有各个部门协同才能取得良好效果，因此政府应发挥重要的领导与管理作用。目前分级诊疗缺乏政府主导，造成分级诊疗名存实亡。另外，公办医疗服务体系各个医疗机构有行政级别、人员编制有限制、财政决定了以资产为纽带的分级诊疗很难落地。只有在政府主导下，通过运行模式、管理机制、人事制度及财政拨付等一系列相关改革，打破利益藩篱，才能在更高层面上整合形成有机联系的利益共同体。财政补偿机制缺乏创新分级诊疗内不同医疗机构有不同行政级别，享受的财政补助也是一级政府一级财政，加上分工不同及重点不一，势必会存在盈亏不均的情况。促进分级诊疗分级诊疗过程中，现行医保政策未能提供政策管理手段，相反，给分级诊疗内患者带来诸多不便。比如对大医院实行医保总额预付，年末医保额度用尽后，倾向于不接收病人。而社区医院则是医保总额控制，出于不突破总额的目的也不愿接受下转患者，形成“两头堵”局面，给双向转诊的实施制造了障碍。同时，各级医疗机构之间的医保报销比例存在梯度，住院起付线不同，患者每转诊一次就要交一次医保起付费，极大挫伤患者下转的积极性，对双向转诊构成障碍。药品管理制度不协调。根据我国药物制度规定，基层医疗机构使用药品种类受到严格限制，部分药品在社区药房不能供应。比如，湖南省湘雅医院销售的药品达到1000余种，而社区医院只有300余种，造成部分已转诊到社区的患者不得不返回大医院开药。同时，分级诊疗中因医院级别不同，药品报销政策存在差异，成为阻碍患者向下转诊的重要原因。分级诊疗内信息化水平差距较大分级诊疗内部各个医疗机构的信息系统建成时间不同，数据格式与标准不一，软件厂商系统技术构架各异，系统之间接口繁多，信息化水平差距较大，难以通过统一信息平台实现业务流程整合和医疗信息共享，从而影响远程会诊、预约挂号、相互转诊等工作，阻碍其整体作用的发挥。
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2方法与建议
分级诊疗制度体系只有建立健全分级诊疗的制度体系才能从根本上解决复杂问题，增强分级诊疗的实效。要想实现优势互补、资源互享和互惠互利的目标困难重重。为协调好分级诊疗的内外部关系，必须强化政府的主导作用。一方面是创新财政补偿方式，省级财政可在综合考虑分级诊疗医疗服务效率的基础上，采取转移支付的方式统筹给予分级诊疗财政补偿政策倾斜，激励分级诊疗资源共享。另一方面是落实分级诊疗配套制度，目前，分级诊疗已开展相应的分级诊疗工作，但是效果不理想，原因在于没有形成以政府管理办法或文件为主导的，具有较强指导性与强大约束力的分级诊疗政策。最后是完善利益分配机制，应以政府为主导，均衡不同级别医疗机构的收益，避免出现分级诊疗内部的利益之争。
2.1 配套分级诊疗医保政策
一是创新分级诊疗医保给付方式，将现有医保部门对每家医疗机构分别下达总额控制指标变为按投保人数将整个医保资金额度分配给分级诊疗（即分级诊疗打包总额预付），分级诊疗内综合统筹分配各个成员单位总控额度，促进其合理分工，充分发挥医保基金的经济杠杆效应；二是提升分级诊疗内转诊的便捷性，通过分级诊疗内统一医保结算，为患者有序就医和上下转诊提供便捷通道，在定点医院选择上，患者只要选择分级诊疗内任何一家医院，就视同选择了分级诊疗内的所有医院，解决由于医保定点问题带来的转诊障碍；三是对在医疗体内就诊，转诊患者给予优惠，支持分级诊疗实行，即联合体内上级医院下转患者免除起付线[2]。
2.2 改革药品政策
①根据患者疾病谱变化及需求，加快基本药物目录扩充步伐，满足患者需求。同时，对分级诊疗内医疗机构适当放开基本药物目录，允许基层医院在一定比例内与上级医院同步使用目录内药物。②在分级诊疗内实现处方互认，并共享分级诊疗药房资源，只要是分级诊疗内成员单位开具的处方，都可在分级诊疗内任何药房取药。③缩小分级诊疗内不同级别医院药品报销差距，破除药品报销带来的分级诊疗分级诊疗障碍。
2.3 完善分级诊疗人事管理政策
①要鼓励上级医院优秀医务人员下沉到社区，制订适当的人员激励政策。除了给予派出单位财政补偿奖励，还应给予下沉到基层的医务人员额外薪酬奖励，同时给予优先晋升职称的政策倾斜。②破除分级诊疗内多点执业障碍。在制定医师多点执业指导意见的过程中，应针对分级诊疗模式制定相应的倾斜政策，比如医师在执业注册时，在某个分级诊疗成员医院执业注册后，通过分级诊疗内部考核，可以在分级诊疗内所有医院多点执业。③建立全科医师培养制度，着力提升基层医务人员业务能力。加强分级诊疗信息一体化建设分级诊疗信息化平台是业务信息系统的数据交换和共享平台，应加快分级诊疗信息一体化建设，构建基于健康档案的分级诊疗卫生信息平台。在技术上实现业务流程整合、跨系统信息共享，以及医生处方、检验结果的互认，构建互联、互通、互认的医疗信息一体化平台[3]。
参考文献
[1]王虎峰，元瑾. 对建立分级诊疗制度相关问题的探讨[J].中国医疗管理科学，2015，5 （1）：11-12.
[2]于国建.公立医院在医保影响下的具体改革措施[J].中国卫生法制，2016，24（5）：61-62
[3]李菲.我国医疗服务分级诊疗的具体路径及实践程度分析[J]. 中州学刊，2014，11（11）：90-91
论文作者:张苏霞,夏丽娟,喻蓉,吴晓梅
论文发表刊物:《航空军医》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/23
标签：医保论文; 医院论文; 患者论文; 政策论文; 医疗机构论文; 制度论文; 转诊论文; 《航空军医》2017年第11期论文;