中国人民解放军第八十一集团军医院 075000
听神经瘤是桥小脑角区常见的病变之一，由于桥脑小脑角区重要的结构较多，如脑干、小脑下动脉以及各种重要的颅内神经等，因此听神经鞘瘤的全切除术难度较大。乙状窦后入路可通过颅内自然间隙到达桥小脑角区，使肿瘤组织及周围重要的血管神经被充分暴露在视野中，有利于术中止血和辨别组织，在一定程度上能避免损害面神经功能，是临床上较为常见的手术方式。
1．方法
1.1患者均采用乙状窦后入路听神经瘤切除术，术中患者取侧俯卧位，开颅后充分暴露横窦至枕骨大孔、乙状窦至正中线之间的范围，减压并剪开硬脑脊膜，使小脑角充分暴露，探查蛛网膜平面，切除肿瘤。
1.2结果
乙状窦后入路听神经瘤切除术患者肿瘤全切除术，手术时间180 ～ 420 min，手术过程均较顺利，术中生命体征平稳，检查无神经损害表现，术后患者无严重并发症。
2 手术配合
2． 1 术前准备
患者准备: 由于病情复杂、手术步骤多、操作难度大，患者难免会产生紧张、恐惧等心理反应，手术护士应于手术前1 d 访视患者，对其提出的质疑和询问给予耐心的解释和疏导，告知患者及家属随着诊断、监护仪器及显微神经外科技术的发展，听神经瘤手术病死率及术后脑脊液漏、脑膜炎等并发症的发病率已明显下降［3］。向患者简单介绍手术室的环境、手术目的、注意事项以及手术成功的病例，以减轻患者的不良情绪，增强其对手术治疗的信心。护士准备: 参加术前讨论，了解患者病情、术前准备情况、手术步骤以及术中可能出现的意外情况，以做好充分的手术准备工作。术前1 d 检查各种仪器设备性能，使其呈完好备用状态，备齐手术所需用物。用物准备: 除常规开颅器械1 套，显微器械1 套、电钻或铣刀、超声吸引器( CUSA) 、显微镜、颅内STＲOZ 内镜系统1套、电外科设备、2 吸引器、骨盆架、拉肩带等。
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2． 2 术中配合
巡回护士: 遵循国际患者安全目标主要措施，认真做好患者的术前评估，选择百级净化手术室，温度22 ～ 25 ℃，湿度50% ～ 60%，患者进入手术室后，主动与其沟通，建立良好的护患关系。协助麻醉医生进行动脉穿刺、股静脉穿刺、全麻插管等。患者全身麻醉后，根据手术肿瘤位置选择健侧卧位，将患者侧卧90°后再向患侧俯30°左右，肩部平手术床上缘，下颌尽量靠近胸部，以便充分暴露手术野，三钉头架固定头部。术中密切关注手术进展情况: ① 及时供应手术中所需要的物品; ②连接好双极电凝、气钻、超声吸引器( CUSA) ; ③保持输液管道通畅，准确记录患者出入液量，正确评估出血量，及时备血、输血; ④ 根据手术进程及时调节双极电凝输出功率，取下骨瓣后功率调整为10 ～ 12 w，切开脑膜后调整为6 ～ 8 w; ⑤ 术中使用超声吸引刀( CAUS) 时，正确调整功率大小，保持冲洗与吸引的通畅; ⑥ 做好动脉血气分析。术毕包扎伤口，注意保暖。对躁动者采取适当约束，安全、平稳地将患者送回病房，并与病区护士进行规范交接。器械护士配合: 熟悉手术步骤，提前30 min 洗手上台，协助医生消毒、铺无菌单，取耳后横窦纵向切口，切开各层软组织并剥离，连接好气钻，钻开椭圆形骨窗，递骨蜡封闭板障。显微操作: “Y”型切开硬脑膜，递圆针3 － 0丝线悬吊暴露视野，切开枕大池蛛网膜缓释脑脊液，脑组织塌陷后掀起硬膜瓣，后牵小脑半球，探查桥小脑角，判断肿瘤形状、大小、质地、血供，备好小号脑棉隔离保护颅神经，自浅入深分离肿瘤外侧，用超声吸引刀( CAUS) 自浅入深吸空瘤体，扩大操作空间，继续自浅入深、自内向外分离肿瘤包膜，显露面听神经，最后用圈型刮匙刮除突入内听道内的瘤体，将速节丝分成若干小块敷压片刻止血。与巡回护士共同清点器械敷料无误后用3－ 0 丝线缝合硬脑膜，逐层缝合切口各层。
3 护理要点
3． 1 认真执行查对制度以《手术安全核查表》为依据，于麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前3 个关键时间核查患者基本信息、明确手术部位、手术方式、体位正确、仪器设备核查、用物准备情况等，及时发现安全隐患，为手术的顺利进行保驾护航。《手术安全核查表》是确保手术安全的有效工具。
3． 2 正确安置手术体位这是手术成功的关键，因此手术室护士要掌握侧俯卧位的安置方法，翻转患者时步调一致，翻身侧卧后腋下垫软枕，防止臂丛神经损伤。手术床上采用硅胶软垫，以减少受压肩部的压力。硅胶软垫的胶体柔软，具有很好的均压作用［7］。将手术床调整为头高脚低位，抬高上半身15 ～ 20°，有利于颅内静脉的回流，可起到控制颅内压的作用，防止硬脑膜剪开后急性小脑膨出［8］。
3． 3 预防压疮发生，神经外科手术患者是压疮的高危人群，尤其手术体位是侧卧位时发生压疮的几率最大。手术时间超过2． 5 h 是压疮发生的危险因素，超过4 h 患者的压疮发生率为21． 2%。
3． 4 严格遵循无菌技术原则，枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术手术时间长，将患者安置于百级层流手术间，备齐用物，术中尽量减少人员走动。安装显微镜套时，双人合作，发现手套污染或镜套有破损，应立即更换。
4. 加强细节管理
手术室细节护理是指在护理过程中为患者提供细节化、人性化的服务，细节护理决定着手术的成败，在手术室工作中意义重大。细节是提高护理质量的基础。全麻手术时，由于麻醉药物的肌松作用，会使眼睑松弛，消除正常的机械性的眼睑闭合，导致闭合不全，患者术后容易出现畏光、流泪、角膜干燥等角膜炎症状。眼睛可以涂红霉素眼膏，贴眼睛保护膜，以防止角膜损伤。术中注意保暖，血液制品放入温箱复温后再给患者输入。手术过程中不能触碰手术者，防止损伤脑组织及神经血管，术中需要调节手术床时，手术者应先暂停操作，防止误伤。
论文作者:李玉琴 张全顺 王铁山
论文发表刊物:《医师在线（学术版）》2019年第07期
论文发表时间:2019/6/11
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