姚佳明 许榕生
（安徽省第二人民医院普外科 安徽合肥 230041）
【摘要】目的 总结我院2010年10月至2013年10月我院所行开腹复杂阑尾切除术的术中所见情况及处理方法。方法 回顾性分析我院近3年所行327例急性阑尾炎手术，总结其中较疑难复杂阑尾炎（阑尾本身病变较重或因解剖位置而致手术难度大或合并复杂不易处理的情况）手术中所见、术中处理技术细节及手术技巧；结果 统计复杂阑尾炎手术共77例，经手术治疗恢复良好，无严重并发症发生。
【关键词】复杂阑尾炎 手术 处理技巧
【中图分类号】R574.61 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）05-0049-02
Circumstances During Complicated Appendicitis Operation And Treatment Skills
【Abstract】Objective：To summarize the circumstances happened during complicated appendectomy conducted by our hospital from Oct 2010 to Oct 2013 and corresponding treatment skills. Method: By analyzing in retrospect all 327 cases of acute appendicitis operations conducted by our hospital these three year, this paper intends to summarize all spotted operation details and treatment skills during complicated appendicitis, including serious leison of appendix, operation difficulty caused by unusual anatomical position, difficulty in surgical suture etc.Result: All 77 cases of complicated appendicitis have well recovered from operation without severe complications.
【Key words】Complicated Appendicitis Operation Treatment Skill
2010年10月至2013年10月我院普外科共开展开腹阑尾切除术病例327例，其中阑尾根部坏疽穿孔26例，阑尾炎合并脓肿形成11例；阑尾合并Meckel憩室3例；阑尾粘液囊腺瘤5例；急性阑尾炎合并左侧黄体破裂1例，急性阑尾炎合并化脓性输卵管炎2例，妊娠合并阑尾5例，其中剖宫产术中阑尾切除术2例；急性阑尾炎合并回盲部肿块2例，其中1例行术中冰冻提示：腺癌，行右半结肠切除术，1例因夜间急诊手术行肿块切除+回肠、升结肠吻合术，术后病理提示肠道炎症性疾病；特殊部位阑尾炎：腹膜后15例，肝下3例，游离阑尾1例，阑尾自截1例。现将相关术中情况及处理技巧总结如下：
1、阑尾根部坏疽穿孔
化脓性或坏疽性阑尾炎均可能发生穿孔，以坏疽性常见，其中以根部穿孔处理较复杂。阑尾根部坏疽穿孔多伴有不同程度腹膜炎体征或网膜包裹形成脓肿，术中可见壁腹膜炎症水肿，保护切口时可导致腹膜撕裂，故不强求提起腹膜保护切口，可用盐水纱布覆盖切口。打开腹腔后应立即吸净腹盆腔脓液，减少腹膜对毒素的吸收，且可减少因手术操作导致的感染蔓延，并留取脓液送培养+药敏，指导术后抗生素应用。阑尾炎手术中若无特殊情况，主张将阑尾提出切口外，避免用手触及腹腔内脏器及切口，此举可减少腹腔粘连及术后切口感染的发生率。处理阑尾系膜血管时常因阑尾系膜炎症水肿而致组织脆弱，易切割断裂，此时若阑尾动脉不易结扎，可用血管缝线做缝扎。行阑尾全切除加阑尾根部部分盲肠壁切除，间断全层缝合盲肠壁，然后做盲肠壁浆肌层间断褥式内翻缝合覆盖创面，若盲肠壁充血水肿明显时，为减少术后粪瘘的发生可用回盲皱壁或大网膜覆盖创面，大网膜覆盖时可选择右半大网膜，无张力，无炎症，不可扭转，炎症重的网膜应予切除。阑尾处理满意后可予残端周围及切口甲硝唑氯化钠稀释液冲洗。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆阑尾根部严重坏疽、腹盆腔感染严重、残端闭合不可靠或周边肠管炎症明显时需放置腹腔引流管，位置深达盆腔底部（Douglas窝），不可太靠近切口，引流管容易引起腹腔脓性引流液经引流管窦道蔓延至切口，导致切口感染。
2、阑尾周围脓肿
急性阑尾炎发病后3-4天出现腹部肿块，多发生于回盲部或盆腔，临床多表现为右下腹触及一质硬、活动度差伴触痛肿块。阑尾周围脓肿一般不宜行手术治疗，如在保守治疗下出现腹腔肿块渐增大，疼痛渐加重，或出现腹膜炎时，均提示阑尾脓肿不能自行吸收，有手术指征，多见于年老体弱或抵抗力低下者[1]。术中见到网膜包裹明显，可见脓腔，此时阑尾多已坏疽或穿孔，手术以安全为主，切除炎症明显的大网膜，可不处理脓腔壁，阑尾根部无明显坏疽时处理同一般急性阑尾炎，但此时阑尾基底部盲肠壁因炎症水肿明显，组织脆弱，致肠壁僵硬脆弱而不能内翻，阑尾残端荷包包埋困难时可不勉强行荷包包埋，本组9例其中5例未做荷包包埋，术后均未出现粪瘘。阑尾根部已坏疽穿孔则应按上述阑尾根部坏疽穿孔处理。术后避免炎症再发、脓液集聚及残端肠瘘等需于缝合处放置引流管，盆腔若无明显脓液可不放置引流管[2]。
3、腹膜后位阑尾
因阑尾基底与盲肠的位置相对固定，但盲肠的位置常有变异，如盲肠未降、游离盲肠、内脏反位、盲肠左旋等，导致阑尾的位置亦有所不同。术中常见的有腹膜后位阑尾、肝下阑尾、阑尾游离等。手术中于正常位置未探及阑尾，首先需考虑上述情况，可寻及结肠带后向盲肠后方、上方寻找，发现腹膜后阑尾时，向上分离右侧结肠韧带，因阑尾炎症时解剖层次多不清楚，此时切勿过深，以贴近阑尾或右半结肠为宜，以避免损伤右侧输尿管及右侧髂血管[3]。若阑尾较短可适当分离后提起阑尾，顺行切除；若术中分离阑尾无法显露头端，可用右手食指进入腹腔沿阑尾向肝下探查，若发现阑尾较长时，可选择逆行切除阑尾，即先根部结扎切断，处理阑尾残端后提起盲肠分离阑尾及右半结肠，可减少损伤输尿管的风险。腹膜后阑尾的位置较高时，头端接近肝下时，此时手术难度会增加，切勿追求小切口，可改麦氏切口为探查切口，充分暴露视野，以顺利切除阑尾，减少术中副损伤为宗旨。
4、合并Meckel憩室
Meckel憩室是胚胎期卵黄管在肠管残端退化不全而遗留的先天畸形，系生长在回肠系膜对侧肠壁上的袋状或指状突出物，一般位于距回盲瓣10～100cm的末段回肠。术前诊断急性阑尾炎，且腹膜炎体征较重，而术中发现阑尾仅为单纯性炎症改变，在手术时应对末端回肠进行探查，范围在100CM以上，以明确有无Meckel憩室炎，手术处理需视憩室情况而定，若为单纯带蒂憩室时行憩室切除术，基地较宽时行憩室楔形切除术，憩室较大时行基底部肠管切除吻合术[4]，手术难度增加可请上级医师协助。
5、阑尾粘液囊腺瘤
阑尾粘液腺瘤临床较少见，且术前诊断多较困难，彩超、CT等均可有所提示，本组共5例，其中女性4例，男性1例，均以急性阑尾炎为入院诊断，1例术中见为阑尾肿胀明显，炎症交轻，为囊性肿块，约6×3×2cm，根部与盲肠相连；其中最年轻者24岁，术中腺瘤已破裂，阑尾呈化脓性炎症改变，可见腹腔内为大量淡黄色粘液胶冻样液体，可见邻近肠管腹壁呈绒毛样组织附着。唯一的治疗是将阑尾及其囊肿一并切除。手术以扩大切除腺瘤及阑尾根部盲肠壁，注意修补回盲瓣，避免术后狭窄，操作应轻柔，避免造成腺瘤破裂，阑尾周围以敷料隔开，避免污染腹腔导致术后并发腹腔假性粘液瘤。若腺瘤已破裂则切除阑尾同时，清除腹腔粘液，大量温蒸馏水反复冲洗，可予5-FU稀释液腹盆腔冲洗、浸泡，以预防术后腹腔假粘液瘤发生，放置吻合口及盆腔引流管，预防吻合口瘘及盆腔感染。
6、合并妇科疾病
临床常见因急性阑尾炎而并发妇科疾病，如附件炎，盆腔炎，同时也可出现妇科疾病继发急性阑尾炎，而均以急性阑尾炎为临床表现，本组12例均诊断急性阑尾炎明确，行阑尾切除术，其中盆腔炎多因化脓性阑尾炎常出现盆腔脓液积聚而引起不同程度的炎症表现，当盆腔脓液较多或附件距阑尾较近时可出现附件充血水肿，炎症性改变，术中以洗净脓液，盆腔清洁即可；阑尾合并化脓性输卵管炎术中见输卵管充血水肿增粗明显，此时易误判为阑尾行切除，因输卵管来源于子宫，根部位置较低，故术中确定回盲部位置关系对明确诊断有重要意义，脓肿严重的输卵管已失去其生理意义，可请妇科会诊后予切除；妊娠合并阑尾炎：因妊娠时期不同，子宫高度不一，阑尾切除术时多取腹直肌旁切口，较麦氏点稍高，术中操作轻柔，避免刺激子宫。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状较重时，可行经腹剖宫产术同时阑尾切除术[5]，经下腹部正中剖宫产切口，将子宫稍下压，显露回盲部，切除阑尾，若阑尾部位特殊或炎症较重可适当延长切口，无需另取切口，尽量不放置腹腔引流。
7、其他
阑尾自截：术中发现阑尾位置近后腹膜处有条索状肿块，触之较硬，结合既往有严重阑尾炎病史而无手术史，探查腹腔排除其他疾病引起腹痛，术中诊断“阑尾自截”，术中需切除截断之阑尾，处理残留阑尾，方法同阑尾切除术。
总结：
急性阑尾炎目前仍是普外科急腹症之首位，治疗可予保守治疗或手术治疗，但现代外科认为一旦确诊为急性阑尾炎，无周围脓肿形成、无手术禁忌者均建议尽早手术切除，其中方法有开发阑尾切除和腹腔镜阑尾切除术，部分主张腹腔镜阑尾切除为首选，但经济条件差或复杂急性阑尾炎者仍以开腹手术为首选。因我国急性阑尾炎多在县级及其以下医院行手术，且多由住院医师主持，术后切口感染、肠粘连、腹腔脓肿形成的发生率仍较高，较复杂阑尾炎处理不当仍可造成严重并发症甚至死亡，主要因为手术中处理经验欠缺及细节处理不合理导致，本文提出复杂阑尾炎处理细节及处理技巧以供参考，旨在减少手术并发症的发生。
参考文献
[1] 张启瑜.钱礼腹部外科学[M].人民卫生出版社.2011,401-429.
[2] 罗加兴,贺更生,肖友忠,等.急性阑尾炎并腹膜炎术后不置腹腔引流对临床疗效的影响[J].中国现代外科杂志，2005,15(7):1067-1068;
[3] 李金，袁先良.急性阑尾炎手术中寻找阑尾方法的体会[J].临床外科杂志.2008,16(3):200;
[4] 于庆平,王梁.Meckel憩室36例诊治体会，中国普通外科杂志，2003,12（11）：873;
[5] 陈孝平.外科学[M].人民卫生出版社.2011,565-573.
论文作者:姚佳明,许榕生
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第5期供稿
论文发表时间:2014-5-5
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 切口论文; 盲肠论文; 手术论文; 腹腔论文; 坏疽论文; 《医药前沿》2014年第5期供稿论文;