牡丹江市第二人民医院 157000
【摘 要】目的：探讨胆囊切除术后综合征的临床表现及治疗措施。方法：我科于2014年1月～2016年1月收治21例胆囊切除术后综合征患者（PCS），对其临床资料进行回顾性分析。结果：21例患者中治愈16例、有效3例、无效2例。结论：严格掌握胆囊切除手术适应症，术前检查排除其他疾病，术中规范化操作，合理处理胆囊管，避免胆管损伤及残留结石是预防PCS的关键，根据PCS的不同病因选择合理的治疗方案。
【关键词】胆囊切除术后综合征；治疗；
胆囊切除术综合征（PCS）是指胆囊切除术后由于肝外胆管解剖与生理方面的紊乱而引起的右上腹痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状[1]。我科收治21例PCS患者，根据患者不同的病因采用手术治疗及非手术治疗，取得了较满意的治疗效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组21例胆囊切除术后综合征患者，其中男13例、女8例；年龄47岁～78岁，平均年龄62.4岁；胆囊切除术的原因：胆囊胆管结石性伴急、慢性胆囊炎、胆囊息肉样病变、胆囊胆管结石合并胆囊息肉样病变。
1.2临床症状 患者术后均存在术前症状遗留，如右上腹隐痛不适、恶心、呕吐、食欲差及发热等，有的伴黄疸。术前经超声、电子胃镜、上消化道钡餐等明确确诊。
1.3治疗方法 ⑴手术治疗：胆总管切开取石、内镜乳头切开取石、切除残余胆囊、残株内残留结石切除术；⑵非手术治疗：采用药物治疗及饮食控制的方法加以治疗。具体方法：为预防胆管感染，可静脉输用头孢类等胆管系统分泌浓度较高的抗生素，同时调整输液量，以治疗因腹痛、恶心呕吐、纳差等原因造成的水电解质平衡紊乱。若为胰腺炎，则加用抑制胰酶药物，如贝酯、善宁等。腹痛剧烈者，可选用镇痛、阿托品等肌注进行治疗。对腹胀、恶心呕吐者加吗丁啉、普瑞博思等胃肠动力药对症治疗。随访时间为6个月。
1.4疗效标准[2] ①治愈：症状消失，三个月无复发；②有效：症状明显缓解，但三个月内有反复；③无效；症状无缓解甚至加重。治愈率加有效率为总有效率。
2结果
21例患者中再次手术12例，非手术治疗9例，最终治愈16例、有效3例、无效2例，总有效率为90.5%（2/21）。
3讨论
胆囊切除术后综合征（PCS）也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合症，系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群，包括轻度非特异性的消化道症状和特异性的胆道症状。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆PCS的主要症状包括：⑴消化道非特异症状：右上腹疼痛不适、右肩背放射性疼痛、食欲差、嗳气反酸、消化不良、恶心及呕吐等；⑵胆系的特异症状：右上腹剧烈性绞痛、寒战高热、黄疸、休克及精神症状等。临床常规辅助检査有：肝功、彩超、上消化道钡餐、上腹部CT、肝脏核磁共振+MRCP、电子内镜及内镜逆行胰胆管造影（ERCP）以及PTC胆道造影等。这其中ERCP及PTC胆道造影是有创伤检査，患者更趋向于选择无创伤的检査（如超声和肝功等），因为有创检查可能出现相关并发症且让患者有不适感，但常规的无创检查一般难以发现明显的病变。
PCS主要原因包括：⑴胆系内原因：胆囊切除术后综合征的各类原因[2]中最常见的是胆道残留或继发性结石，残留性的结石多是在术后对胆总管探查不仔细所致。另一方面的原因是腹腔镜技术的推广，使其在胆囊切除术中广泛应用，明显增加了胆囊结石手术数量，但是这种技术使术中的立体成像变为平面成像，使医生的视觉受到一定的误导，再加上术中医生不能直接接触到胆总管，无法对其进行详细的检查，容易在术中残留胆总管结石。残留胆囊管过长，急性炎症期解剖结构异常、部分患者胆囊三角区脂肪堆积较多或胆囊壶腹部粘连较重不易分离都可能导致胆囊管残留过长，而过长的胆囊管逐渐扩张继发感染。有可能是在进行胆囊切除术前就存在这类疾病，但是治疗时忽略了它的存在，比如说是胆总管或肝总管结石，胆系肿瘤等。也有可能是原先不存在，但在进行手术时出现的，如医源性胆管损伤狭窄。LC术后胆道的功能性紊乱表现为阵发性右上腹疼痛不适，或伴腹胀及其他消化道症状，一般无感染症状，主要因LC术后Oddis括约肌功能性狭窄所致。胆囊切除以后，胆囊与Oddis括约肌间的协同作用被破坏，Oddis括约肌呈现挛缩状态，堵塞出口，导致胆道压力增加[2]。从而造成胆总管扩张，也有医生认为胆囊内小结石排出时造成Oddis括约肌处的黏膜损伤导致有时胆囊和胆总管内均无结石，但却发生乳头部狭窄和慢性胰腺炎[3]。PCS症状出现的时间不同，有些患者是在切除后即可出现，有些是在术后的一段时间内出现；
⑵胆系外原因：是指在手术前就已经与胆囊病同时存在，不过由于胆囊病的病症较明显，使这类病症被掩盖。胆系外原因主要包括：食管裂孔疝、溃疡病、慢性胰腺炎和慢性肝炎等，此外还有胆囊切除术后腹腔肠粘连、腹部切口炎症性或非炎症性反应等。切除胆囊后，胃、幽门部或十二指肠第一部容易与胆床粘连，形成一定角度，但一般不会引起疼痛或部分梗阻，只有少数患者会在进餐量较大时或变换体位时，出现短时间的症状，可以采用钡餐检查来确诊；⑶非胆系内、外原因[3]：对患者进行胆系内、外检查，无明显异常，在B超、PTC、CT检测之后也不能确定病情，这组患者的主要病症是腹部疾病，常会有上腹持续隐痛、胀痛并有加剧趋势，在采用解痉、镇痛药物对其进行治疗后，发现效果很小甚至没有效果。这类疾病产生的因素至今仍不太清楚，目前治疗此病最好的方法就是ERCP。
目前PCS的治疗方法主要有以下两种：⑴非手术疗法，它的适应证有：胆管结石直径<1cm，胆管下端又无狭窄者，胆道感染尚无明显胆管梗阻者，急性或慢性胆囊炎、胰腺炎，胆道蛔虫症，胆道功能紊乱，胆系外疾病如食管裂孔疝、消化性溃疡、慢性胰腺炎等。具体方法主要有饮食控制、抗生素、解痉止痛或抗酸治疗；⑵手术疗法有胆囊或胆囊管遗留过长者，应行胆囊切除术或胆囊管切除术。胆管结石者应行胆总管切开探查，清除结石及各种胆肠吻合术或经内镜括约肌切开术、取石术等。Oddi括约肌狭窄可行括约肌切开成型术。胆管狭窄者可行胆总管成型修复术，或胆道消化道重建术。如胆总管十二指肠吻合术、胆管空肠Roux-y吻合术、Longmire手术等。临床针对患者不同的病因采用手术及非手术治疗能够有效地治疗该疾病
参考文献：
[1]龚昭，周程，闵凯.胆囊切除术后综合征[J].医学综述，2006，12（15）：649-651.
[2]中国医师协会内镜医师分会行业公布内镜下微创保胆手术取石技术规范胆囊结石微创保胆治疗规范[S].中国现代医学杂志，2009，19（18）：2-3.
[3]郑树国，王小军.胆囊切除术后综合征[J].中国实用外科杂志，2008，28（6）：510.
论文作者:李振海
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年6月第13期
论文发表时间:2016/10/31
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