(江苏省苏北人民医院 江苏苏北 225001)
【摘要】对一例急性下壁、右心室心肌梗死并反复出现室颤的患者,给予反复电除颤共计23次,并辅以有创机械通气、正性肌力药与血管活性药物维持循环、PICCO监测血流动力学及IABP心功能支持治疗。重点做好心律失常的观察与抢救的配合、IABP、PICCO的护理、机械通气的护理、感染的预防。结果本例患者成功抢救,恢复顺利,未出现护理并发症,好转出院。
【关键词】心肌梗塞;电除颤;IABP;护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231(2016)32-0196-02
恶性心律失常是急性心肌梗死严重并发症之一,后果严重,病死率高,尤其以24h内多见[1]。本科成功抢救一例急性下壁、右室心肌梗死并发反复出现室颤患者,150min内共除颤23次,经积极抢救处理后,患者病情得到控制,目前患者身体状况良好,顺利出院。现将其急救与护理报告如下。
1.病例介绍
患者,男,55岁,因“酒后黑矇、胸闷胸痛一小时”于2016年2月9日收治入院。入院后反复出现发作室速、室颤,共除颤23次,予重症监护,机械通气;多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等血管活性药物维持循环;克赛、立普妥、波立维抗凝、抗血小板聚集、扩冠;力月西及吗啡镇静;冰毯机亚低温脑保护等对症治疗;PICCO监测血流动力学,指导液体治疗;IABP改善心功能。体格检查:神智清楚,精神萎,HR 55次/分,BP 59/46mmHg,R 28次/分 ,SPO2 96%。血气分析:PH7.24 PCO2 26mmHg Lac 12.8mmol/L BE~14.6 mmol/L。实验室检查:发病48h 心肌损伤标志物达到高峰CK 5748U/L,CK-MB 211U/L,肌钙蛋白 121ng/ml;痰培养:肺炎克雷伯氏杆菌(+);心电图:急性下壁、右心室心肌梗死,完全性房室传导阻滞。2月10日全胸片示双下肺炎性渗出,主动脉心影。2月17日患者成功脱机拔管。2月18日循环稳定,停用IABP和PICCO。2月20日转入心脏科继续治疗。2月25日行冠状动脉支架植入术。2月26日康复出院。
2.护理
2.1 恶性心律失常的护理
2.1.1抢救准备工作 (1)备好除颤仪(除颤仪涂好导电胶备用)、呼吸机、心电监护仪、吸氧装置、吸引器、气管插管盘、抢救车;胺碘酮、利多卡因、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素5mg备用。(2)病室保持安静,避免各种刺激,灯光调暗,各种仪器报警音量调小;操作集中进行,做到“四轻”(走路轻、操作轻、说话轻、关门轻)。(3)人员准备 做好人员分工,一人密切观察心电图变化,准备电除颤;一人记录;一人遵医嘱用药;一人准备CPR;一人机动。
2.1.2心律失常的观察与护理 及时了解AMI的演变过程,发现各种心律失常,当发现频发、成对、连发的室性期前收缩及室性心动过速常为心室颤动的先兆,应严密观察,及时发现异常,配合医生抢救。该患者恶性心律失常得以及时发现,经23次电除颤(360J,单相波)后得以成功抢救;
2.1.3改善氧合,降低氧耗 (1)吸氧:入院后给予大流量氧气吸入;后给予机械通气,减少呼吸机做功,改善氧合:SIMV模式 FIO2 50% PS 12cmH2O PEEP 5cmH2O,观察SPO2及氧合指数的变化,及时调节呼吸机参数。(2)合理镇静镇痛,在BIS(双频脑电检测)监测下应用咪唑安定与吗啡镇静镇痛,BIS分值在56~83分。(3)保持环境安静,各种治疗集中进行,避免各种刺激。(4)保持大便通畅,避免因用力排便加重心脏负担,给予开塞露灌肠。
2.1.4保证重要脏器的灌注 (1)血管活性药物的使用,控制收缩压在110mmHg左右;输液泵以20ml/h匀速送泵,禁止自血管活性药通路快速补液、推药;提前备好微量泵用药,做好标记,双泵替换;(2)PICCO血流动力学检测、指导补液:①传感器置于第四肋间,为保证结果的准确性,定时校正零点,采用热稀释法定标1次/6h;密切观察动脉压力波形变化。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆②在测压、抽血、调零等操作时,严防进入空气而造成气栓,如发现异常波形应迅速抽出[2]。③在测量时暂停IABP反搏。④监测尿量Q1H,出入量Q12H,保持负平衡。⑤预防下肢深静脉血栓观察患肢足背动脉搏动情况,皮温、末梢循和肢体活动度情况。(3)IABP心功能支持:①观察和护理:此患者IABP是以ECG作为触发方式,是依据ECG的QRS波中的R波触发球囊周期性启动,所以应选择一个R波向上的最佳导联,反博触发信号受到干扰,使球囊充气、放气过早或过晚,甚至反博波丢失,都将会引起心脏负荷加重,冠状动脉血灌注减少,从而达不到治疗目的。我们在操作中应注意电极有无脱落或接触不良,确保IABP的有效触发;观察有无严重心律失常影响球囊反博,当心率>150次/分或<50次/分时,球囊反博无效,或RS波<0.5mV时,不能有效触发球囊周期性启动,应立即汇报医生,及时纠正或改用压力触发[3];密切监测反博波形和反博压力,传感器每班调零。②体位:患者床头抬高<30°,传感器置于患者腋中线水平[4],左下肢伸直,防止导管弯曲而造成球囊充气不足或放气不全;翻身时注意下肢与躯体成一直线,避免穿刺侧屈曲受压。③预防下肢血栓形成:每小时监测术肢足背动脉搏动、皮肤温度及色泽,并与对侧肢体做好比对;给予肢体加压治疗TID;必要时可采用多普勒探测血流。④尿量的观察:IABP插管位置过低或循环不稳定会影响肾灌注,术后立即拍床边胸片,确保球囊导管位置;注意动态观察尿量,记录24h尿量,尿量<30ml/h汇报医生。
2.1.5维持内环境稳定 24h内Q2h测量动脉血气分析,及时补充电解质,控制血糖变化。
2.1.6抗凝药的使用 (1)及时准确地用药。(2)监测凝血指标的变化。(3)观察动静脉穿刺处、牙龈及胃肠道等有无出血倾向,如出现异常,立即汇报医生。
2.2 预防非计划拔管
(1)充分评估:进行APACHⅡ评分,躁动评分。
(2)妥善固定:根据不同管道特点进行固定:气管插管采用胶布加系带法固定;IABP导管穿刺部位用针线缝皮打双结固定,充气气囊导管以纱布包裹后固定于大腿上,防止导管沿大腿皮肤形成隧道状被意外拉出,注意不能将胶布粘在气囊外套膜上,避免撕脱导致外套膜破损;PICCO导管穿刺部位用针线缝皮打双结固定。以上导管均需班班交接置入深度,并做好记录,防止导管滑出。
(3)合理镇静:Ramsay评分,BIS检测,每日唤醒。
(4)有效约束:使用乒乓球手套,约束期间注意观察约束肢体血运、Q2h松解;每日唤醒时加强监护。
(5)规范化护理操作:如口腔护理、搬运过程中。
2.3 感染的预防
(1)患者全身管道多,常规做好导管血流性感染的预防、呼吸机相关性肺炎的预防、尿管相关性感染的预防。
(2)股动脉穿刺点局部无菌敷料覆盖,每日更换穿刺点敷料,观察有无渗血、血肿;严格无菌操作;无菌纱布包裹三通。
(3)监测体温Q4H,了解WBC、PCT等变化。
(4)按时应用抗生素。
(5)做好手卫生。
(6)入住层流病房。
2.4 皮肤的护理
(1)压疮的预防:①每日Braden评分,<12分为高危人群。②使用气垫床。③采用防压疮人肉垫置于臀部,自制水囊袋[5]置于足跟处或踝部预防压疮,促进舒适。④合理营养。
(2)灼伤的预防:①导电胶涂抹均匀。②电除颤后及时使用磺胺嘧啶银软膏。
2.5 心理护理
反复的恶性心律失常、电除颤给患者带来濒死感;经口气管插管使病人暂时失去语言交流的能力。在每日唤醒时注意和患者沟通,告之疾病向好的方向发展,给患者建立信心,同时进行非语言沟通,使用沟通模板了解患者的需求;每日安排半小时探视时间,家属利用电话和患者进行沟通,使患者获得心理支持。
3.讨论
急性右室心肌梗塞是一种特殊类型的心肌梗塞,临床上易出现室颤,心源性休克甚至猝死等严重并发症,为冠心病中的急危重症,死亡率极高,抢救成功率低。我们对此患者及时准确判断心律失常,果断有效进行23次电除颤,突破连续电除颤不超过5次的常规,临床比较少见。操作者准确熟练、动作到位、争分夺秒,掌握各种异常心电图的特点及心律失常用药特点,是本次抢救成功的关键,抢救成功后及时给予机械通气改善氧合、降低氧耗,PICCO容量监测,IABP心功能支持及各种常规用药,为该患者冠脉再灌注赢得宝贵的时间。急性心肌梗塞患者应密切观察心电变化,及时发现、及时抢救、及时汇报,IABP的合理使用对于此类患者的有效救治,降低死亡率也具有重要的意义[6]。
【参考文献】
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[6] Dubey,sharma S,Gautam M,et al.Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction-a reciew[J].Acta Cardiol,2011,Dec,66(6):691-9.
论文作者:郭凌翔,窦英茹
论文发表刊物:《心理医生》2016年32期
论文发表时间:2017/1/21
标签:患者论文; 心律失常论文; 导管论文; 心肌梗死论文; 一人论文; 主动脉论文; 心肌梗塞论文; 《心理医生》2016年32期论文;