新型农村合作医疗制度绩效实证研究，本文主要内容关键词为：绩效论文,新型农村论文,医疗制度论文,实证研究论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
自2003年以来，各级政府将新型农村合作医疗制度作为保障农民健康，实现统筹城乡和全面建设小康社会的重要举措。对于该项制度的绩效，理论界和实务界从不同的角度进行了分析和研究。尽管分析的角度不同，但都为建立农村合作医疗提供了理论依据。从政府责任理论来看，农村医疗卫生体制的特殊性决定了在其组织与发展过程中必须依靠政府。从社会保障理论来看，社会保障是国家或社会依法建立的、具有经济福利性的国民生活保障和社会稳定系统。医疗保障是社会保障的重要内容。在我国农村，由于缺乏相应的医疗保障制度，农民成为自费医疗群体，为数众多的患病农民陷入了“小病扛，大病拖”的悲惨困境。从公共财政理论来看，新型农村合作医疗所提供的是公共产品，如传染病控制、健康教育等相当一部分医疗卫生服务具有公共品的性质，这些是市场及营利性市场主体干不了、干不好和不愿干的。本文以公共财政理论为基础，侧重于从公共财政理论的角度，以财政资金的安全、规范、有效使用为原则，分析新型农村合作医疗制度的执行切入点及其绩效。
一、研究假设
本文以社会效益指标来衡量新型农村合作医疗的绩效。中国自身的经验表明，要建立和维持广泛覆盖的农村卫生保障体制，就必须要有强大的政府支持。目前成功的合作医疗机制都是因为有强大的政府财政支持。由此，我们假设：
H1：新型农村合作医疗制度的绩效与人均财政投入正相关。
财务理论中关于资金使用管理的观点认为，持有现金应有一个最佳现金持有量。持有过少，不能满足日常经营的需要，持有过多，会因为机会成本的存在而影响资金的使用效率。将该理论引申到新型农村合作医疗中，新型农村合作医疗资金的使用也应有一个合理的结余率。一方面应尽可能多地使用资金，扩大参合农民的受益面和受益率。另一方面，应保留适当的结余，作为风险基金，以应对特发事件的发生。如果资金没有充分使用，而是沉淀在管理机构的账户中，形成过多的结余，势必影响资金的效益。资金结余越多，一方面说明没有充分发挥资金的效用，导致新型农村合作医疗资金的使用效果大打折扣。另一方面，由于大量资金的沉淀，会滋长腐败现象的发生，引起参合农民的不满。由此可见，资金结余越多，绩效越差。由此，我们假设：
H2：新型农村合作医疗制度的绩效与资金结余负相关。
新型农村合作医疗的绩效，应从制度的层面来考虑资金的安全、规范使用，卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知中提出，要加强组织管理，加强资金监管。学者们认为，对合作医疗资金的管理是管理方面最重要的工作，要设立农村合作医疗基金专用账户，由县合管办管理，农民交纳的费用、乡村集体经济组织的扶持资金以及各级财政支持的资金应全部进入该账户，实行专款专用。新制度经济学认为，制度是经济绩效的决定性因素。良好的效益来自完善的制度和制度的有效执行，制度的执行情况将会直接影响新型农村合作医疗的绩效。由此我们假设：
H3：新型农村合作医疗制度的绩效与制度执行情况正相关。
二、样本选取与研究设计
(一)样本选取。
本文研究数据选取南京市实施新型农村合作医疗的8个区县共计85个乡镇从2004年到2006年3年的资料。南京市新型农村合作医疗从2003年开始试点，2004年全面推开。截至2007年12月31日，已有8个区县实施了新型农村合作医疗。实施新型农村合作医疗的8个区县所属乡镇构成了样本总量，样本共计为255个。在样本的选取上，由于2003年只有部分区县开始试点新型农村合作医疗，故未采用该年数据。同时由于从2007年开始实施了乡镇合并、调整，与前3年的统计口径存在较大差异，该年数据也未采用。相关数据来源于南京市新型农村合作医疗办公室和南京市财政局财政监督局2007年对全市新型农村合作医疗实施财政检查的工作底稿。
(二)变量定义。
1.因变量的定义。
绩效的衡量。本文采用农民参加新型农村合作医疗的比率(简称农民参合率)来衡量新型农村合作医疗的绩效。农民参合率(entrate)=参加合作医疗农民的数量÷农民实际数量×100％。公共管理理论认为，对公共政策进行绩效评估，其重点是坚持“3E原则”。公共支出的评价核心是强调公共支出的目标与结果之间的关系，形成一种新的、面向结果的管理理念和管理方式，以提高政府管理效率、资金使用效率和改善公共服务方式。本文从财政资金管理的角度来度量新型农村合作医疗的绩效，着重考虑的是新型农村合作医疗的社会效率，参合率能反映农民的受益面，参合率越高，表明有更多的人享受到财政补助的好处，从而取得的社会效益更大。
2.自变量的定义。
本文主要研究三个自变量。第一，人均财政投入(avefund)。从平均数的角度来度量财政投入绩效的影响。它等于某个乡镇的财政投入总量除以该乡镇参加合作医疗农民的数量。第二，资金结余率(surrate)。从资金使用的角度来度量对绩效的影响。它等于某乡镇当年资金结余额除以当年可用资金总额①。第三，制度执行情况(sysexce)。从新型农村合作医疗制度的实际情况来度量对绩效和“大病统筹为主”原则执行情况的影响。根据南京市新型农村合作医疗绩效评价体系②，分别从规章制度的健全性、基金管理的规范性、基金运行的安全性、监督机制的系统性、基金使用的公开性等五个方面来评价制度的执行情况，结合监督检查的结果，每一项取1分，计算出各个乡镇的具体分值。分值越大，表明制度执行情况越好。
3.控制变量。
本文选择四个控制变量③。第一，资金到位及时与否(fundtime)。资金是否及时到位，尽管不影响筹资总额，但会影响参合农民的心理预期，进而对绩效产生影响。在文件规定的时间资金到位的取1，否则取0④。第二，资金补偿及时与否(comtime)。资金补偿是否及时不会影响到参合农民的补偿水平，但会影响参合农民的积极性和满意度。考虑到报销的手续以及乡镇的面积范围等因素，两周内报销的取1，否则取0。第三，因为样本中包含了3年的数据，故选取年份作为控制变量(year2005，year2006)。
(三)研究模型。
根据上述前人的研究，结合本研究的实际需要，构建多元回归模型如下。
图1 农民参合率、大病补偿比例、人均财政投入和筹资总额三年分布情况
模型中，因变量entrate表示农民参加合作医疗的比率，衡量新型农村合作医疗制度的社会效益。解释变量avefund表示人均财政补助，衡量人均财政投入对绩效的影响。解释变量surrate表示资金剩余率，衡量资金使用情况对绩效的影响。解释变量sysexce表示制度执行情况，衡量制度是否有效执行及其对绩效的影响。控制变量fundtime表示资金到位及时性，哑变量，衡量资金及时到位情况。及时到位取1，否则取0。控制变量comtime表示报销及时性，哑变量，农民看病后及时报销情况。两周内报销取1，否则取0。控制变量year2005、year2006表示年份，当年数取1，否则取0。
三、描述性统计与回归分析
(一)描述性统计。
1.财政投入、农民参合率、大病补助比例
南京市自2003年起，在全市各涉农区县全面开展了新型农村合作医疗工作，制定了《南京市政府关于加强新型农村合作医疗工作的实施意见》，规定了“实行市、县(区)、乡镇和农民四级筹资”，“农民每人每年出资24元，政府投入逐年增加”，“坚持大病补助为主”等内容。2003年，市县镇三级政府投入财政资金1462.72万元，2004年投入5211.89万元，2005年投入6814.17万元，2006年投入10647.76万元，2007年投入19377.65万元。从图1可以看出，财政投入、农民参合率、大病补助比例呈逐步上升态势。
2.门诊补偿、大病补偿和大病补偿比例
对于如何补偿的问题，学者们研究也较多。有的认为，大病冲击对于农户的影响是长期和较为严重的，确定新型合作医疗的重点在于保障大病风险是抓住了要害。合作医疗是帮助农民分担超越其经济承受能力以外的风险，在现有经济条件下，只能建立以大病统筹为主的合作医疗制度。也有人认为，我国地域辽阔，东、中、西部农村地区的经济社会发展差异很大，目前尚不具备建立全国统一的农村健康保障模式的经济基础。应以“大病统筹”合作医疗为主，适当兼顾小病医疗，即选择福利—风险型，解决农民因病致贫、因病返贫的问题。南京市新型农村合作医疗政策规定，为兼顾参合农民的积极性，在以大病补助为主的原则下，可适当对小病进行补助⑤。如果政策得到较好执行，大病补助的比例会相应提高。
从统计结果可以发现，门诊的补偿额(comfeel)最大值为110.25万元，最小值为7.67万元，均值为48.39万元。大病的补偿额(comfeel)最大值为240.56万元，最小值为10.78万元，均值为81.51万元。从绝对额上看，大病补偿明显高于门诊补偿。再从大病补偿的比例⑥(comratio)来看，最大值为79.98％，最小值为21.35％，均值为60.52％。大病补偿的比例明显高于门诊补偿的比例。从上述分析可以发现，研究对象较好地执行了“大病统筹为主”的原则。
3.总体样本与分组样本均值统计性描述与检验
用STATE软件分析发现(见表1、表2)，第一，参合率最大值为99％，最小值为60％，均值为77.9％，表明取得了较好的社会效益。人均财政投入最大值为133.49元，最小值为5.65元，均值45.07元，最高人均财政投入与最低人均财政投入相差127.84元。说明各乡镇人均财政投入不均衡。资金结余率最高为45％，最低为3％，均值为17.25％，说明存在较多的资金结余。制度执行情况，最大值为5，最小值为1，均值为2.66，说明制度较好地得到了执行。第二，从资金到位及时性的分组情况看，资金及时到位组参合率的样本均值为81.59％，资金未及时到位组参合率的样本均值为73.87％，其均值在1％的水平上存在显著差异。第三，从资金补偿及时性的分组情况看，资金补偿及时组参合率的样本均值为82.77％，资金补偿未及时组参合率的样本均值为73.43％，其均值在1％的水平上存在显著差异。
(二)相关性分析。
总体样本通过pearson相关系数分析发现，检验变量averate与因变量entrate正相关，意味着人均财政投入越多，会取得更好的绩效，与预期符号一致；检验变量surrate与因变量entrate负相关，意味着资金结余越多，绩效越差，与预期符号一致；检验变量sysexce与因变量entrate正相关，意味着制度执行越好，绩效越好，与预期符号一致；控制变量fundtim和comtime与因变量entrate正相关，表明资金到位的及时性和资金报销的及时性对绩效也有影响，与预期一致。其它各自变量的相关系数均在0.4以下，对多元回归结果没有影响。
(三)OSL回归分析。
根据上文所列模型作多元线性回归分析，结果如表3所示。调整后的
为64.13％，表明回归模型具有较强的解释能力；F值为98.50，在1％的水平上显著，说明模型回归的总体结果非常显著；模型中所有变量的方差膨胀因子(VIF)值都小于4，说明各变量之间不存在影响系数估计值的多重共线性问题。
从表3的回归结果可以得出以下结论：第一，在控制其它因素的情况下，人均财政投入与新型农村合作医疗绩效在5％的水平上显著正相关，这与本文的假设相符，即人均财政投入越多，会取得更好的社会效益。第二，资金的结余率与新型农村合作医疗的绩效在1％的显著性水平下负相关，即资金结余越多，绩效越低。这与本文的假设二相符。第三，制度的执行情况与新型农村合作医疗的绩效在1％的显著性水平下正相关，即较好地执行制度会促进新型农村合作医疗绩效的提高。这与本文假设H3一致。第四，控制变量资金到位的及时与否与新型农村合作医疗的绩效在10％的显著性水平下正相关，资金补偿的及时与否与新型农村合作医疗的绩效在5％的显著性水平下正相关，与预期相符。
(四)稳健性检验。
在前面的分析中，对因变量绩效的衡量很关键，笔者采用了农民参合率来衡量新型农村合作医疗的社会效益。这种衡量方法是从财政管理的角度，通过财政资金补助的受益面来反映其社会效益。对绩效的衡量也可以从农民的角度来考察，通过参合农民的实际受益情况，来度量新型农村合作医疗所取得的社会效益。陈强(2006)认为，受益者对公共政策满意与否来自于两方面的体验，即社会体验与个体体验。前者主要是指受益者对公共政策实施后所带来的周边社会环境变化的感受；后者则偏重于受益者对于公共政策给自身带来的影响的感受。经济学中的“理性人”假设强调每个人都是理性的经济人，理性是一种行为方式，它与给定条件或约束下最有效的实现预期目标有关，人们总是选择能够带来最大预期净收益的方案。农民同样具有“理性”的内在属性，作为理性人的农民，他们参加合作医疗与否取决于参加的预期效用与预期成本的对比。如果农民认为参加合作医疗会增加医疗保障，得到应有的补偿，预期效用就高，农民就愿意参加。参合农民的实际受益水平取决于其看病后得到的补偿水平，即“总医疗费用补偿率”⑦。为了检验上述结果的稳健性，将因变量换成“总医疗费用补偿率”(totrate)对前面已构建的回归模型重新做回归分析，从农民受益的角度来考察各变量之间的关系，利用下列模型检验是否得到相同的结论。
检验结果表明：第一，人均财政投入与绩效仍然显著正相关，且显著性水平上升为1％；资金结余率仍然在1％的显著性水平下负相关；制度执行情况仍然在1％的水平下显著正相关。检验结果符合前文的假设预期。第二，从控制变量的检验看，资金补偿及时与否与绩效显著正相关，且显著性水平上升为1％，而资金到位及时与否与绩效仍然正相关，但不显著。由于资金是否及时到位并不影响对参合农民的补偿水平，所以参合农民可能更加关注补偿情况。总之，通过以上两方面的稳健性测试，测试结果基本符合前文获得的结论。由此，笔者认为，前文得出的结论具有一定的可信度。
四、研究结论
第一，新型农村合作医疗取得了比较好的社会效益。实证分析的结果表明，新型农村合作医疗的受益面最高为99％，均值为77.9％，说明大部分农民享受到了新型农村合作医疗所提供的医疗保障。第二，人均财政投入与新型农村合作医疗的绩效之间存在显著的正相关关系。说明人均财政投入越多，会更好地提高资金保障能力，扩大农民的受益面，农民对公共财政投入存在良好的预期。为取得更好的社会效益，就要适当增加人均财政投入。第三，资金结余率对新型农村合作医疗的绩效有显著的负面影响。说明应在保留适当风险基金的基础上，尽可能多地使用新型农村合作医疗资金，以此来扩大农民的受益面和受益率。第四，新型农村合作医疗的制度执行情况与绩效之间存在显著的正相关关系。说明为了保证新型农村合作医疗制度取得良好的社会效果，不仅要增加财政投入，而且要建立健全规章制度，加强资金管理和监督，提高资金使用的透明度。第五，研究对象较好地执行了新型农村合作医疗制度“大病统筹为主”的原则。实证分析表明，大病补偿比例的最高值为79.98％，均值为60.52％，说明新型合作医疗资金主要用于了大病的补偿，缓解了农民因病致贫、因病返贫的现象，较好地遵循了国家建立新型农村合作医疗制度的宗旨。
注释：
①由于存在上年结余资金，某乡镇当年的可用资金总额等于当年筹资总额加上上年资金结余额。
②南京市2007年对全市新型农村合作医疗进行了监督检查，从资金筹集、资金使用、资金监管等方面建立了绩效评价体系。
③各个乡镇的经济发展水平和农民的富裕程度也可能对新型农村合作医疗的绩效产生影响，但未能取得相关数据，故没有考虑这些因素。
④《南京市政府关于进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见》中规定，各级政府资金应于每年的上半年筹集到位。
⑤《南京市政府关于进一步加强新型农村合作医疗工作的实施意见》(宁政发[2004]173号)以及《关于做好2006年全市新型农村合作医疗工作的意见》(宁财社[2006]71号)等文件规定，合作医疗主要以大病补助为主，适当补偿小病。
⑥大病补偿比例=大病补助费用÷总补助费用×100％。大病补助费用包括住院费用和对大病实施二次补偿的费用。
⑦总医疗费用补偿率等于总医疗补偿除以总医疗费用。总医疗补偿等于门诊补偿加上大病补偿，总医疗费用等于门诊费用加上大病费用。