1福建医科大学附属南平市第一医院 妇产科 353000；2北京大学第一医院妇产儿童医院 妇产科 100032）
摘要：目的 通过临床及术后病理评估I型子宫内膜癌发生淋巴结转移的危险因素，从而有选择地进行淋巴结切除术，为个体化、合理性治疗子宫内膜癌提供依据。方法 选择2006年3月～2015年3月北京大学第一医院妇科住院经手术治疗、术前均未进行放化疗或内分泌治疗、病理确诊的I型子宫内膜癌（子宫内膜样腺癌，腺鳞癌，粘液腺癌）391例，病理证实淋巴结转移者18例。均经术后组织学病理诊断为子宫内膜癌I型。结果 单因素分析显示：不同病理手术分期、肿瘤面积、肿瘤浸润深肌层、脉管癌栓、宫旁及宫颈侵犯、Ki67、ca125、PR 及腹水细胞学阳性患者的淋巴结转移发生率较高，差异有统计学意义（P＜0.05）；BMI、绝经、高血压、糖尿病、肿瘤家族史、ER、MLH1、PAX-2、Pten、P53、附件受累患者的淋巴结转移发生率差异无统计学意义（P≥0.05）；多因素 logistic 回归分析显示PR阴性、脉管癌栓是子宫内膜癌发生淋巴结转移的独立危险因素。结论 PR阴性、脉管癌栓阳性的子宫内膜癌患者发生淋巴结转移的几率较高，患者预后较差，该I类子宫内膜癌早期患者考虑行淋巴清扫及分期手术。
关键词：I型子宫内膜癌；淋巴结转移；临床；病理
在世界范围内子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）在女性常见的恶性肿瘤位于第六位，2012年估计有320000例新发病例，在发达国家子宫内膜癌居女性生殖道肿瘤之首。尽管约75%的子宫内膜癌诊断时为早期、预后良好，但仍有15%~20%的早期患者会复发[1]，研究表明近25年来生存率无明显提高[2]。由于子宫内膜癌是手术病理分期，手术的目的之一就是评估病变的范围。早期子宫内膜癌的手术范围包括筋膜外子宫切除和双附件切除，然而对于早期低危的患者行分期手术切除淋巴结的价值一直存在争议[3]。尽管大多数早期病例病变局限于子宫，行分期手术时却可发现一部分转移病灶[4]，认为淋巴结切除具有治疗意义，对子宫内膜癌进行全面手术分期。但多数I型子宫内膜样癌患者年龄偏大或合并有肥胖、高血压、糖尿病等内科疾病，对其行淋巴结清扫术有一定的困难和风险，且行淋巴结清扫同时明显增加手术时间、术中出血量、术后血栓形成及延长术后恢复时间等风险。故I型子宫内膜样癌患者何时选择淋巴结清扫术的治疗作用也存在争议本研究旨在根据子宫内膜癌的肿瘤标志物、超声、病理类型、免疫组化指标将区分为高危组和低危组，以利于更准确的识别高危患者，制定更加个体化的手术方案，避免过度盲目的治疗给患者带来风险，以利于改善患者的生活质量和总体预后。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2006年3月～2015年3月北京大学第一医院妇科住院经手术治疗、术前均未进行放化疗或内分泌治疗、病理确诊的I型癌（子宫内膜样腺癌、腺鳞癌、粘液腺癌）共391例。患者均接受了手术治疗，手术范围按中华妇产科学会妇科肿瘤学组规定的范围进行。
回顾统计内容包括：1）个人情况：年龄、身高、体重、BMI、是否绝经、ca125；2）既往史：有无高血压、糖尿病、肿瘤家族史，术后化疗、死亡、复发；3）病理情况：手术分期、分化、ER、PR、P53、ki67、PTEN、MLH1、PAX-2、腹腔冲洗液、肿瘤大小、浸润深度、淋巴结转移、宫旁侵犯、附件受累、脉管癌栓、侵犯宫颈。年龄28～84岁，中位年龄55岁。采用FIGO 2009年手术病理分期标准：I期343例（87.7%）、II期20例（5.1%）、III期25例（6.4%）、IV期3例（0.8%）；术中行盆腔淋巴结清扫143例，其中5例加行腹主动脉淋巴结切除，未行淋巴结清扫术者248例，其中有淋巴结转移者18例（4.6%），其中2例有腹主动脉旁淋巴结转移阳性。病理分级：G1 级123例（31.5%），G2级 212 例（54.2%），G3 级56 例（14.3%）；术后肿瘤面积<4cm者290例，术后肿瘤面积≥4cm者101例。肌层浸润 ＜ 1/2 组 345 例，肌层浸润≥1/2 组46例。有脉管癌栓者34例，无脉管癌栓者357例。术后病理有提示宫颈侵犯的52例，无宫颈侵犯的339例。宫旁侵犯8例；绝经316，未绝经75例；ca125升高72例；ER阴性52例；PR阴性56例；P53阳性164例；pten缺失210例；MLH1失表达21例，冲洗液可见癌15例；PAX2阳性57例例；死亡3例，复发10例，失访24例，无进展生存354例。无进展生存期（PFS）8～111个月，平均36.53个月。
1.2手术方式。参照ESMO指南进行手术[5]，所有患者均行筋膜外全子官切除及双附件切除术，并留取腹水或100 ml腹腔冲洗液作细胞学检查；手术范围根据术前诊刮标本的病理类型、病理分级、宫颈管有无浸润以及患者的年龄、肥胖程度、有无内科合并症等综合考虑。对术前诊断为临床I期、高、中分化的I类子宫内膜癌行筋膜外全子官切除术，切除子宫后剖视子宫标本，如发现肌层浸润>1／2、宫颈浸润则行盆腔淋巴清扫术；术前诊断为临床Ⅱ期者则行广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术；术中如发现有腹主动脉旁可疑转移的淋巴结则给予清除。
1.3．病例随访：随访资料通过查询住院病历、电话或门诊随访回顾性获得。总生存时间定义为手术日至患者因疾病死亡的日期，若随访截止患者仍存活，总生存时间则记录为手术日至最后一次随访的日期。无病生存时间定义为手术日至疾病复发日期或最后一次随访的日期。为分析患者的无病生存时间，我们将疾病复发定义为妇科检查、影像学或组织学等检查出现异常改变或血清CAl25水平持续升高[6]。
1．4统计学方法：所有数据均以Excel数据管理软件录入，采用 SPSS 20. 0 统计软件进行统计学分析，采用单因素描述性分析淋巴结转移与病理分期、分型、肌层浸润、宫外转移、腹水细胞学等因素的关系，多因素采用logistic回归进行因素筛选分析筛选发生淋巴结转移的危险因素。评价各指标在子宫内膜癌淋巴结转移中的价值。P＜0. 05 为差异有统计学意义。
2结果
2．1清扫淋巴结情况。
143例盆腔淋巴结清扫患者中每例双侧共切除淋巴结4—32个，平均14个。取淋巴结活检的39例。其中有淋巴结转移者 18 例（4.6%），其中2例有腹主动脉旁淋巴结转移阳性，左右侧淋巴结转移相当，以右侧为稍多。术后病理有提示宫颈侵犯的52例，无宫颈侵犯的339例。宫旁侵犯8例；绝经316，未绝经75例；ca125升高72；ER阴性52；PR阴性56；P53阳性164；pten缺失210；MLH1失表达21，冲洗液可见癌15例；PAX2，阳性57例；死亡3例，复发10例，失访24例，无进展生存354例。无进展生存期（PFS）8～111个月，平均36.53个月。
2．2淋巴结转移的单因素描述性分析。
结果显示不同病理分期、肿瘤面积、肿瘤浸润深肌层、脉管癌栓、宫旁及宫颈侵犯、Ki67、ca125、PR 及腹水细胞学阳性患者的淋巴结转移发生率，差异有统计学意义（P<0.05），是I类子宫内膜癌淋巴结转移的高危因素。见表1。
2.3 单因素描述性分析结果见表1。
3讨论
关于子宫内膜癌行淋巴结清扫术目前尚存争议。争论的焦点主要集中在淋巴结清扫的治疗价值。尽管关于常规淋巴结清扫意义的观点尚存争议，但是目前一致的共识是行淋巴结清扫的分期手术可以更好的判断预后，有利于进行个体化治疗[7]。一些研究对早期子宫内膜癌是否行淋巴结清扫患者的预后进行比较[8-9]。单中心的回顾性研究建议对所有类型的子宫内膜癌进行淋巴结清扫术[10]。一项大型基于国家数据库的研究建议仅对G3进行淋巴结清扫术，G1、G2 进行淋巴结清扫术并不能获益 [11]。Benedetti 等的一项研究中 [12]，514 例I期子宫内膜癌患者随机进行淋巴结清扫术（包括IA–IB期 G1和非子宫内膜样癌的病理类型）。在这项研究中，淋巴结清扫术并没有改善无瘤生存期和总体生存率。在ASTEC研究中1408 例病变局限于子宫的内膜癌患者随机分组，在I期子宫内膜癌患者中淋巴结清扫术并没有改善总体预后及减少复发 [13]。对于G3，宫颈受累、术前发现子宫外病灶的病例显然需要行淋巴结清扫，而对于G1或G2，临床I期的患者行淋巴结清扫术的必要性仍有待验证[14]。对I型子宫内膜癌手术患者而言，淋巴结转移毕竟为少数，全面的手术分期存在着过度手术问题，而且对于本无淋巴结转移的患者，扩大手术范围并不能改善生存率，而且会带来较多的并发症。Chan等[15］研究12 330例子宫内膜癌患者，中高危患者进行淋巴结切除术可增加5年存活率。对于ⅢC、Ⅳ期患者更明显。然而，对于低危患者（任何分化的I A期或中高分化的I B期），特别是I类子宫内膜样癌，行淋巴结切除术未发现有益处。Hidaka等[16]认为淋巴结切除术不能明显提高低危患者的生存优势。而且，一些围手术期和术后的并发症明显增高。认为对于低危患者淋巴结切除术可以省略。临床上有些患者因年龄大、BMI指数高或严重的高血压、糖尿病等合并症不能进行分期手术，那就需要一些指标来帮助判断这些患者的淋巴结状态。有助于个体化术中手术方案的选择。本研究结果显示：不同病理手术分期、肿瘤面积、肿瘤浸润深肌层、脉管癌栓、宫旁及宫颈侵犯、Ki67、ca125、PR 及腹水细胞学阳性患者的淋巴结转移发生率较高，而PR阴性及脉管癌栓是其独立危险因素。
盆腹腔淋巴结清扫术对了解淋巴结有无转移、明确分期、估计预后、指导术后辅助治疗有重大的临床意义；因此，作者认为盆腔淋巴结清扫术应实行个体化方案，对刮宫病理提示I类子宫内膜样癌的有淋巴结转移发生危险因素多的患者也建议行淋巴清扫术。可进一步提高子宫内膜癌患者的临床治疗效果。虽然肿瘤面积、肿瘤浸润深肌层、脉管癌栓、Ki67、ca125、PR、宫旁及宫颈侵犯患者的淋巴结转移发生率较高，能否用于预测患者淋巴结转移到状态仍需扩大样本含量的回顾性和前瞻性研究，但至少可通过术前肿瘤标记物及诊刮、术中目测或术中冰冻切片了解这些高危因素，有助于预测患者淋巴结转移情况，从而决定是否行淋巴结清除术。对于因年龄过大、过度肥胖或有严重的内科合并症不能进行分期手术患者可通过这些指标评价淋巴结状态，有助于制定术后的辅助治疗方案。淋巴结转移对预后的影响尚需建立前瞻性、多层次、多中心综合性研究及开展长时间随访工作，为研究子宫内膜癌流行病学特点和临床综合治疗提供详实基础。由于本组样本量较小，结论可能有一定的局限性，但笔者认为随着多中心随机对照研究的不断开展，对确定子宫内膜癌淋巴结转移的相关因素将会进一步明确，对指导治疗子宫内膜癌将具有重要的临床意义。
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论文作者:范欣1,张岩2
论文发表刊物:《航空军医》2017年第19期
论文发表时间:2017/11/21
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