北安市第一人民医院 164000
摘要：目的 研究分析食管癌、贲门癌术后膈疝的护理方法。方法 此次研究的对象是选择2013年1月～2016年7月我院发生食管癌、贲门癌术后膈疝3例，其中食管中段癌2例，贲门癌1例。将其临床资料进行回顾性分析。膈疝最早出现在术后14 d，最晚术后1年。结果有3例经胸片和CT明确诊断膈疝，行膈疝修补术，术后恢复顺利，均痊愈出院。结论食管癌、贲门癌术后膈疝是一种少见的并发症，手术前后呼吸道及消化道的管理、加强营养支持、有效地心理护理有利于预防术后膈疝的发生，细致的临床观察有助于术后膈疝的发现和及时治疗。
关键词：食管癌；贲门癌；手术治疗；膈疝
Abstract：Objective To study the nursing methods of diaphragmatic hernia after operation of esophageal and cardiac carcinoma. Methods the target of this study was to select 3 cases of diaphragmatic hernia after esophageal carcinoma and cardiac carcinoma in our hospital from January 2013 to July 2016. Among them，there were 2 cases of middle esophageal carcinoma and 1 cases of cardiac carcinoma. The clinical data were analyzed retrospectively. Diaphragmatic hernia first appeared at 14 d，1 years after surgery. Results there were 3 cases with diaphragmatic hernia and diaphragmatic hernia repaired by chest radiography and CT. The patients recovered uneventfully and were discharged from hospital. Conclusion esophageal cancer and cardia cancer postoperative diaphragmatic hernia is a rare complication after surgery，respiratory and gastrointestinal management，strengthen nutrition support，effectively psychological nursing is beneficial to the prevention of postoperative occurrence of diaphragmatic hernia，careful clinical observation is helpful to find the diaphragmatic hernia after surgery and timely treatment.
Keywords esophageal carcinoma；carcinoma of the cardia；surgical treatment；diaphragmatic hernia；
食管癌是常见消化道肿瘤之一，严重危害人类健康［1，2]。手术治疗适用于全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移征象的患者。食管癌手术较为复杂，对患者伤害较大，易发生并发症，吻合口瘘、乳糜胸等为其常见的严重并发症，一般膈疝并不多见。一旦出现并发症，将对患者康复造成严重影响，甚至会危及患者性命，所以在食管癌、贲门癌患者手术治疗后，应密切观察其并发症并予以护理，这对提高手术的成功率、确保疾病康复和患者生命安全极为重要。自2013年1月~2016年7月笔者所在科发生3例术后膈疝，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年1月～2016年7月笔者所在科因食管癌、贲门癌术后发生膈疝的患者3例，年龄54～70岁，平均63岁，均为男性。2例食管中段癌患者经左胸后外侧切口行食管大部切除、食管胃弓上吻合术，1例贲门癌患者行贲门癌切除、食管胃弓下吻合术。3例患者膈疝都经胸片及CT确诊，最早出现在术后14 d，最晚在术后1年。
1.2临床表现和诊治方法所有患者临床均表现为发作性腹痛、恶心呕吐、排气及排便停止等明显腹部症状，均由原胸部切口入胸。2例患者疝内容物为小肠，1例为结肠和大网膜。其中1例在术后1年突然出现剧烈咳嗽和腹痛，经确诊为膈疝，立即采取左胸后外侧切口。术中将内容物还纳腹腔后行膈疝修补术。术后患者均恢复良好。2护理患者在食管癌、贲门癌术后如确诊发生膈疝，一般都需手术治疗，除个别极度衰竭的患者外。轻症患者可择期进行手术，出现肠管嵌闭、绞窄的重症患者则需急诊行膈疝修补术。膈疝修补术的术前、术后护理与食管癌、贲门癌手术基本相同［3］，但也有其特点。
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者在食管癌、贲门癌术后，突然出现呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛等症状，这无疑使患者的恐惧、焦虑、不安情绪越发严重，使患者对疾病的预后更加绝望。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆再加上一些必不可少的观察和检查，使患者越发痛苦，并对各种治疗和护理措施产生抵触情绪。这时，护士要及时与患者及其家属进行沟通，就膈疝发生的原因、需采取的手术治疗方法及预后进行解释和说明，尽量采用通俗易懂的语言，说服患者手术的目的是避免病情恶化加重，提高其生存质量和延长生命。同时可向患者介绍成功病例，或让成功病例现身说法，解除患者的顾虑和误解，使其接受二次手术治疗。
2.1.2呼吸道准备对于择期手术患者指导并训练患者主动咳嗽排痰和深呼吸，以达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺部并发症的发生。吸烟患者应耐心劝其戒烟，向其说明吸烟对手术及预后的危害，使其认识并自觉配合。
2.1.3消化道准备嘱患者禁食，同时插胃管行持续胃肠减压，一方面可以降低疝入胸腔内胃肠压力，明显缓解因压迫心肺所导致的通气功能障碍，有效改善呼吸功能，另一方面，持续的胃肠减压可促进术后胃肠功能的恢复，也是术前的一项重要措施。
2.1.4营养支持术前纠正营养不良，必要时输注血浆、白蛋白等。纠正水、电解质酸碱平衡，提高患者对手术的耐受性。
2.1.5常规的术前准备遵医嘱协助做好各项术前检查及完善术前各项护理准备工作。
2.2术后护理
2.2.1监测并记录生命体征在经历二次手术后，患者受到严重的机体和精神双重创伤，使呼吸和循环功能受到不同程度的影响，所以应密切监测并记录生命体征，一般每30 min 1次，平稳后可1~2 h 1次。如患者出现胸闷、胸痛、腹痛、呼吸急促、脉搏快、心律不齐、烦躁不安、体温突然升高，护士要及时向医生汇报，并采取相应措施。
2.2.2呼吸道管理保持患者呼吸道的通畅。在患者麻醉未清醒前，应使其采取去枕平卧位，并使头偏向一侧，以使气道通畅并避免因呕吐物误吸进入气管。待患者麻醉清醒、血压平稳后，可采取半卧位，有助于维持呼吸和循环的功能，可使切口张力减轻，使疼痛缓解。同时指导患者深呼吸，有痰者应鼓励其咳嗽，尽量将痰咳出。有些患者因疼痛害怕咳痰，这时应帮助其捂住切口，将痰咳出［4]。生命体征平稳后予以雾化吸入、翻身轻拍背部帮助排痰，防止肺部并发症的发生。
2.2.3保持各引流管的通畅并妥善固定术后保持胃管的通畅，固定牢固，以避免胃管的脱出。胃肠减压装置要进行定时检查，确保其无漏气，并始终保持在负压状态，对引流液的量、性状和气味应密切观察并准确记录。因膈疝绞窄患者的渗出较多，所以对胸腔引流管的观察和护理也很重要，要确保胸腔引流管固定牢固，避免扭曲、脱落、牵拉等，保持胸腔引流管的通畅，定时对其进行挤压，以了解引流瓶水柱的波动情况，对引流液的量、色及性状也要加以记录。同时，术后还应留置尿管，对尿液的量、色及性状进行记录，作为补液的依据。
2.2.4加强营养支持，纠正水、电解质平衡紊乱二次手术后，患者体质极为虚弱，要密切观察患者的病情，及时掌握各项检查结果，并按照医嘱通过静脉输入新鲜血、脂肪乳、复方氨基酸、白蛋白、维生素等营养物质，对患者予以支持治疗，加强营养，增强患者体质。同时，根据化验室检查结果，适当补充钠、钾等电解质，以纠正水、电解质平衡紊乱。
2.2.5加强基础护理加强对患者口腔及皮肤的护理，以防止口腔感染，避免出现褥疮；避免饱餐后剧烈活动，室内温、湿度保持相对稳定，及时通风换气，定时翻身，协助咳痰，减轻咳嗽，术后第2天开始给予腹部环形按摩，促进肠功能恢复，当患者主诉有排便感而排便困难时，遵医嘱使用开塞露肛塞帮助排便、排气，预防腹压增高，避免肠管再次疝入。
2.2.6饮食护理虽然术后将肠管还纳回腹腔，但因其血运较差，很容易引起消化功能的紊乱，所以在患者肛门排气、胃肠减压停止后，仍不能立即恢复到正常饮食。应先进食少量的流质，如未出现呕吐、腹胀、腹痛等症状，可慢慢过渡到半流质饮食、软食，但一定要注意应该少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快。食管胃吻合术后患者，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知患者是由于胃已进入胸腔，肺受压暂不能适应所致。
2.2.7胸片检查术后定期复查胸片，及时了解肺复张情况及膈肌修补术后恢复情况。
2.2.8出院指导患者出院时，应对其进行出院指导。饮食方面应少量多餐，忌油腻、生冷、辛辣等刺激性食物，合理膳食，增强营养，以避免膈疝的复发；应关注天气的冷暖变化，及时增减衣物，防止感冒；应适当活动，增强体质；应预防便秘，保持大便通畅；应定期复查，不适随诊。食管癌、贲门癌切除术后并发膈疝的情况临床并不多见［5］，其发病率国内报道为0.1%~1.3%［6］，也有报道为0.28%~0.84%［7，8]。如不及时治疗易导致患者生命危险，所以术后精心护理尤为重要，特别对老年患者来说，术后易发生多种并发症。从护理角度出发，应密切观察病情，加强呼吸循环监测及呼吸道护理，避免引起腹内压突然升高或术后腹胀的因素，指导患者有效咳嗽咳痰、深呼吸锻炼、早期活动，促进肺复张，加强营养支持，利于早日康复。
参考文献：
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[5]Balison JR，Macgregor AM，Woodward ER.Postoperative diaphragmatic herniation following transthoracic fundoplication：A note of wamlng［J］.Arch Surg，1973，6（2）：164-166.
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[7]黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学［M］.第2版.北京：人民军医出版社，1997：573-575.
[8]李峰郁，玉丽，万珺.食管癌术后吻合口瘘的临床分析及护理对策［J］.中国医学创新，2011，8（21）：82-83.
论文作者:朱红波
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第7期
论文发表时间:2017/7/10
标签：患者论文; 术后论文; 食管癌论文; 食管论文; 并发症论文; 贲门癌论文; 术前论文; 《中国误诊学杂志》2017年第7期论文;