（广东药科大学附属第一医院神经内科 广东 广州 510080）
【摘要】目的：探讨集束化护理干预对神经重症监护病房呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防效果。方法：将我院神经重症监护病房2015年8月-2018年8月收治的88例机械通气患者按照入院先后顺序随机分为观察组47，对照组41例，对照组实施常规护理，观察组在常规护理基础上实施集束化护理，比较两组患者机械通气时间、VAP发生率及VAP发生时间，病死率。结果：观察组机械通气时间，较对照组显著缩短(P<0.001)；VAP发生率为12.77%，较对照组的31.7%显著降低(P<0.05)；VAP发生时间较对照组显著延迟(P<0.01)。采用集束化护理方案后患者病死率显著下降(P<0.05)。结论：对机械通气患者实施集束化护理，可有效缩短机械通气时间，降低呼吸机相关性肺炎发生率并延迟发生时间，从而改善预后，提高护理质量，提高患者生存质量，缩短重症监护室的时间，降低病死率。
【关键词】集束化护理；机械通气；呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2019）10-0149-03
Research of bundle care on preventing ventilator associated pneumonia in neurointensive care unit
Huang Qinlan,Xu Zhuli,Wang Shuxian,Chen Qingquan,Cai Jiaqi,Chen Ciyu
Department of Neurology, School of Clinical Medicine, the First Affiliated Hospital of Guangdong Pharmaceutical University, Guangzhou, 510080,China
【Abstract】Objective To investigate the preventive effect of bundle care on preventing ventilator associated pneumonia (VAP) in neurointensive care unit. Methods 88 mechanically ventilated patients were enrolled during Aug. 2015 to Aug. 2018 in our neurointensive care unit. The patients were divided to observation group (47 cases) and control group (41 cases). Patients of control group were received conventionalcare, while observation group received bundle care based on the conventional care. Afterwards, the duration of mechanical ventilation, morbidity of VAP, onset time of VAP, hospital stays and death rateswere compared between the two groups.Results In observation group, the duration of mechanical ventilation were significantly than that in control group (P<0.001). The morbidity of VAP was 12.77% in observation group, which was remarkably lower than that of control group (31.71%) (P<0.05). The onset time of VAP in observation group was also obviously delayed than that in control group (P<0.01). The death rate of patients was significantly reduced afterbundle care(P<0.05). Conclusion Patients withmechanical ventilation receive bundle care will help to cut down the duration of mechanical ventilation, reduce the morbidity of VAP, postpone the onset time of VAP. Consequently, it will ameliorate the patients outcome, improve the nursing quality and the patients’survival quality, shorten the intensive care time and reduce the death rate.
【Keywords】Bundle care; mechanical ventilation; ventilator associated pneumonia
机械通气是临床抢救呼吸衰竭患者的重要手段。呼吸机相关性肺炎是指患者进行机械通气后48h至拔管后48h内发生的肺炎，这也是现阶段临床治疗过程中获得性肺炎的主要类型之一呼吸机相关性肺炎是指患者进行机械通气后48h至拔管后48h内发生的肺炎，这也是现阶段临床治疗过程中获得性肺炎的主要类型之一[1]。由于神经内科重症监护室的病人高龄患者多，病情危重，同时患有多种疾病，所以预防并发症的发生尤为重要，为探讨机械通气患者中预防呼吸机相关性肺炎的措施，降低VAP的发生，笔者对我科行机械通气的患者在常规护理的基础上实施集束化护理，现将方法及结果报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组共纳入88例，将我院神经重症监护病房2015年8月-2018年8月收治的机械通气患者重症肌无力、帕金森病、急性脑梗死呼吸衰竭的患者，重症肺炎患者除外，照入院先后顺序随机设为观察组47，对照组41例。观察组男性37例，女性10例，年龄35～90岁，平均(48.27±10.40)岁；对照组男性35，女性6例，年龄35～88岁，平均(51.38±11.05)岁。排除标准：(1)已伴有肺部感染者；(2)机械通气时间不足48h者；(3)原发病凶险预计48h死亡者。所有病例均为经口气管插管或气管切开。两组患者性别比例、平均年龄、营养状况及原发病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。
1.2 方法
对照组实施常规护理措施。观察组在常规护理基础上制定VAP集束管理方案，即对呼吸机使用过程中易于引起VAP的环境因素、个体因素、疾病因素等潜在风险进行评估、结合文献、专家意见制定措施，组织学习集束化护理及VAP相关知识，实施集束化护理方案，具体如下。
1.2.1加强环境管理 监护室采用空气消毒机进行空气消毒，一天3次，每次30min，实行无陪护制度，定期空气菌落检测，必要时对患者进行床边隔离，有效预防交叉感染。医护人员严格执行手卫生及无菌技术操作规程。
1.2.2每日唤醒 在执行每日唤醒计划时，由每班交接班进行评估、密切观察患者病情，减轻其不适症状如躁动，焦虑，疼痛、气道不适及意外拔管等风险。
1.2.3加强呼吸道管理：(1)妥善固定管道，对有拔管倾向者予约束手套约束肢体，防止非计划性拔管。(2)合理的气道湿化。实施有效气道湿化，采用加温加热湿化系统进行气道湿化，调节适宜温湿度，将湿化瓶水温控制在32～35℃之间，湿度控制在60%～70%之间有效稀释痰液，提高湿化效果，减少痰痂形成。（3）按需吸痰，保持呼吸道通畅。
1.2.4按需吸痰 协助患者翻身、拍背，使用密闭式吸痰系统吸痰，吸痰前后均吸纯氧1min。
1.2.5声门下吸引 声门下吸痰，及时吸出痰液。
1.2.6口腔护理 VAP的发生与革兰阴性菌在口咽部定植有关，在患者监护室期间，医护人员保持患者的口腔清洁卫生，通过采用复方氯己定含漱液用冲吸式口护吸痰管bid刷牙的方法，减少定植菌下行，延迟并减少VAP的发生。
1.2.7体位护理 如病情允许，使用监护床（有角度数据显示）保证客观性，每班不定时评估和督促落实，保证执行率达到100%。使用专用翻身中单，有效节省护理人员体力和时间，提高护士执行患者改变体位和翻身拍背的依从性。并根据患者的情况酌情给予肺部理疗，如激光照射，排痰机辅助排痰，同时加强患者的皮肤护理，预防压疮。
1.2.8预防消化性溃疡 尽早行肠内营养，患者入科后若无禁忌证，均遵医嘱留置鼻胃管，监测胃内残留量，判断胃内容物性状和量，及时与医师沟通，使用促进胃肠动力药，避免反流误吸。机械通气患者进行营养支持首选肠内营养，q6h回抽胃管评估并按胃残余量评估流程[2]调节营养液的量和速度。鼻饲前检查胃内有无潴留，选择鼻肠管进行肠内营养支持，肠内营养可以促进患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定植。
1.2.9呼吸机管路管理 呼吸机管道、湿化器每周更换一次，湿化液24小时更换1次，呼吸机管道如有可见污染时随时更换，及时清理呼吸机管道内的冷凝水,以防止倒流。
1.2.10监测气囊压力 保持气囊压力25～30cmH2O，密切监测气管导管套囊内的压力，避免声门分泌物进入到患者的肺部，造成肺部感染。
1.2.11预防深静脉血栓 神经内科重症患者长期卧床，增加了深静脉血栓形成的机会。卧床患者进行DVT评分，高危患者及时采取相应措施，每日行双下肢间歇性充气压力泵治疗,促进静脉回流，减少DVT的发生。从而预防并发症，减少医疗费用。
1.2.12镇静护理 在患者进行机械通气的过程中，医护人员应根据患者的实际情况给予患者适当镇静护理，密切关注镇静程度和意识状态，及时调整镇静剂用量和维持时间从而减轻患者使用呼吸机引起的不适。
1.3 观察指标及评价标准
观察两组患者机械通气时间、VAP发生率及VAP发生时间。VAP的诊断标准参照中华医学会呼吸病学会《医院获得性肺炎诊断及治疗指南》[3]。VAP诊断标准为：呼吸机通气48小时后发生的肺炎；与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶；肺实变征和(或)湿性罗音，并具备以下条件之一者：发热，体温>37.5℃，呼吸道分泌物增多且有脓性；血WBC>10×109/L或<4×109/L或不伴核左移；起病后从气管分泌物中分离到新的病原体。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2.结果
观察组机械通气时间较对照组显著缩短(P<0.001)，VAP发生时间较对照组显著延迟(P<0.001)，VAP发生率及病死率较对照组显著降低(P<0.05)，见表。
表 两组机械通气时间、VAP发生时间、VAP发生率及病死率比较
3.讨论
集束化护理指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某种难治的临床疾患。它是由美国健康促进研究所（the institute for healthcare improvement,IHI）首先提出的，其目的在于帮助医务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务和护理结局。有研究表明，声门下吸痰可有效降低VAP发病率[4]。将患者床头抬高30°～45°，使患者维持半卧位，可减少食物反流及误吸造成的定植菌移位及胃肠道反应，并有效改善通气功能[5]。许艳等[6]通过对监护室机械通气患者规范床头抬高操作，发现该措施可明显减少VAP的发生。美国卫生保健促进研究所将预防深静脉血栓形成放在预防VAP的集束化措施中，目的是给予使用呼吸机患者更好的照护、防止静脉血栓塞的形成和其他并发症的发生[7]。
研究发现，在神经内科重症监护室患者使用呼吸机治疗过程中，给予患者集束化护理，对于改善患者呼吸机相关性肺炎发生情况有着重大的临床意义，因此，本文对我院收治的重症监护室使用呼吸机辅助呼吸患者应用集束化护理进行了研究，通过采用相关集束化护理措施，患者的呼吸机相关性肺炎发生率、机械通气及病死率、护理满意程度均得到较大的改善。在VAP的防治中，护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生。刘慧林等[8]通过调查发现，连续机械通气治疗的患者发生医院内获得性肺部感染的风险是未实施机械通气患者的6～21倍，且机械通气时间每延长24h，发生VAP的风险就增加1%～3%。张志强[9]通过临床研究指出，机械通气时间是诱发VAP的最主要因素，缩短机械通气时间有助于预防VAP的发生。集束化护理预防VAP取得的显著成果应归功于实施的高度依从性，在临床工作中，集束化护理方法需要持续执行才能得到显著效果，故应加大医护人员的持续教育以保持高度依从性[10]。本研究对观察组患者在常规护理的基础上实施集束化护理干预，结果表明，观察组机械通气时间较对照组显著短(P<0.01)，VAP发生率较对照组显著降低(P<0.05)，VAP发生时间较对照组显著延迟(P<0.01)，充分说明集束化护理干预措施的实施，有效降低了VAP的危险因素，从而缩短了机械通气时间，有效降低了VAP的发生率并延迟其发生时间，降低病死率，对改善患者预后并提高护理质量具有重要意义。
【参考文献】
[1]万良海,管学妹,李莉.实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响评估[J].中国实用医药,2017,12(34):150-151.
[2]龚晓琪，黄淑萍，邓育芬.强化胃残余量控制对呼吸机相关性肺炎
[3]中华医学会呼吸学会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)}J}.中华结核和呼吸杂志，1999,22(4):201-202.
[4]秦霞.声门下吸引在预防ICU机械通气病人呼吸机相关肺炎中的应用[J].全科护理，2012，10(9C)：2528-2529.
[5]沈爱仙，贾献荣.实施集束化护理干预对ICU呼吸机相关性肺炎患者治疗效果的影响[J].中国现代医生，2014，52(25)：80-82，85.
[6]许艳，冯波，贺玲.呼吸机相关性肺炎干预措施的效果分析[J].江苏医药，2014，40(13)：1607-1608.
[7]钱民，余灵，杨明刚，等.改良集束化策略预防呼吸机相关性肺炎的临床研究巨[J].中华医院感染学杂志，2012,22<7):1356-1357.
[8]刘慧林，刘栓虎，刘雅丽.ICU气管切开患者医院感染分析[J].华北煤炭医学院学报，2001，3(6)：677-678.
[9]张志强.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎的危险因素及预后分析[D].济南：山东大学，2012.
[10]Rcllo J，Afonso E，Lisboa T,et al.A care bundle approach for prevention of ventilator-associated pncumo-ma.[J].Clin Microbiol lnfcct,2013，19(4):363-369.
论文作者:黄勤兰,徐祝丽,王淑娴,陈清泉,蔡家琪,陈慈玉（通
论文发表刊物:《医药前沿》2019年10期
论文发表时间:2019/5/29
标签：患者论文; 机械论文; 呼吸机论文; 发生论文; 时间论文; 性肺炎论文; 对照组论文; 《医药前沿》2019年10期论文;