刘 杰１ 费 蕾2
湖北省医药学院附属人民医院 442000
摘要：目的：总结病毒性肺炎的临床特点，提高重症病毒性肺炎的诊治能力。方法：回顾武汉市第一医院ICU 2014年1月到5月收治的7例重症病毒性肺炎患者的临床资料、分析诊断治疗过程，同时复习相关文献。结果：病毒性肺炎的临床表现缺乏特异性，血常规、动脉血气分析结果对病毒性肺炎的诊断有提示价值，胸片或CT对病毒性肺炎有重要诊断价值，病毒检测是明确诊断重要手段但结果获取困难。对7例患者的治疗过程进行回顾发现，维持内环境的稳定及保护重要脏器功能是必需的，而传统治疗手段如抗病毒治疗、激素、免疫球蛋白治疗等措施并非必需。结论：医生需提高对病毒性肺炎的认识，争取做到正确诊断、及时治疗并改善病毒性肺炎预后。
关键词：病毒性肺炎；危重症患者
1资料与方法
1.1一般资料 收集2014年01～05月间在武汉市第一医院ICU住院并经临床证实的非细菌感染性肺炎患者7例，其中男4例，女3例；年龄23～65岁，平均年龄46 岁。20～30岁1例，30～40岁2例，40～50岁2例，＞50 岁2例。
1.2实验室检查7例患者均进行血常规、血气指标、肝肾功能、心肌酶学检测、痰培养加药敏、X线胸片和胸部CT检查。根据重症肺炎诊断标准7例均为重症病例。
1.3 治疗7例患者均使用更昔洛韦5mg/kg，2次/d，疗程为14～21d（2例为入院后即行抗病毒治疗，其余5例为血流动力学平稳并脱离机械通气后行肺部CT检查证实为间质性肺炎后才施行抗病毒治疗）；2例患者使用面罩吸氧，3 例给予无创机械通气治疗，2例行气管插管机械通气；其中2例应用甲泼尼龙1～2mg /kg，疗程2～3d；7例患者均给予经验性抗感染治疗（1例应用头孢哌酮舒巴坦，1例应用亚胺培南西司他丁，其余5例给予阿奇霉素），7例患者均给予标准营养支持治疗并给予支持对症治疗。
2 结果
2.1症状与体征所有病例均有发热，其中7例体温均39－40.3℃，所有病例均有咳嗽，其中3例有咳血丝痰，其余咳少量白色黏液痰；气促5例；部分患者伴有头痛、关节及肌肉酸痛、乏力。2例出现胸痛，均出现咽部充血，体温在39～ 41℃，呼吸为30～40次/min，2例口唇发绀，1例肺部可闻及呼气相喘鸣音，2例可闻及湿啰音。
2.2血白细胞与生化指标变化7例患者白细胞总数正常或偏低，为（1.4～9.8）× 109/L，中性粒正常或偏高；4例肌酸激酶同工酶增高，3例肌酸激酶增高，7例乳酸脱氢酶增高，3例天冬氨酸转氨酶增高，2例丙氨酸转氨酶增高，3例直接胆红素增高，5例间接胆红素增高，7例患者血浆清蛋白降低，3例部分活化凝血活酶时间延长。上述指标随病情好转逐渐恢复正常；
2.3 血气指标变化7例患者出现不同程度的缺氧，但无二氧化碳潴留，为I 型呼吸衰竭。PaO2：在40～75mmHg（1mmHg= 0.133kPa），低于60mmHg者2例，60～80mmHg者3例；PaCO2为24～40mmHg，氧合指数为145～400mmHg，血氧饱和度为84%～98%，3例出现轻度ARDS，2例出现重度ARDS。
2.4影像学CT改变7例患者肺部影像学改变多种多样，均有不同程度的磨玻璃影及肺实变影，可成菌落生长式分布，进展快，磨玻璃影主要分布于周边区域的胸膜下肺区，表现为碎石征及地图样改变（见图1），可进展至肺实变，随着肺实变影的吸收，出现肺纤维化征象（见图2）；肺实变影以双下肺野明显，可见支气管充气征，大片实变影在吸收过程中可出现空洞样改变，空洞内可见不规则实变影；7 例有不同程度的纵隔及肺门周围淋巴结肿大；3例伴支气管哮喘的患者X 线胸片示双下肺纹理稍增粗，CT 扫描显示双肺下叶斑片状渗出样病灶。
3 讨论
病毒感染性肺炎是目前在国际及国内一种高发的呼吸系统传染性疾病，如新型的冠状病毒，甲型H1N1 等多种病毒感染性肺炎，其致死率较高[1]。此病的病理过程、临床表现、治疗等仍不十分清楚，但其传染性强，病情进展快，危害大，特别是重症病毒感染性肺炎，临床表现严重，进行性进展，病情凶险，死亡率较高。但却没有明确的诊断标准，病毒学诊断又很困难。
3.1临床表现与实验室检查：患者以发热为首发症状，占100%，部分患者伴有畏寒，肌肉酸疼，干咳，肺部体征不明显，临床上单纯使用抗生素药物治疗无明显效果，在进展期，高烧不退，迅速出现气促、血氧饱和度降低，低于90%，实
验室检查外周血白细胞计数正常或降低，30%的患者肝功能异常。
3.2 CT表现特点病变范围大，肺中外野近胸膜或支气管末端菌落式起病，磨玻璃样肺间质改变，进展快、碎路石样式发展融合，进展至大片肺间质永久改变（表现多种多样，初期表现肺内多发病灶者居多，占100%；主要分布在双侧周边区
域的胸膜下肺区，可见地图样改变及碎石征，提示肺间质病变[2]；病程进展期，病变迅速明显扩大，数目增多，几乎累及双肺各个肺叶、段，新、老病灶同时存在）；初期病灶吸收、变淡，但范围扩大，有的病灶扩大且实变，呈大片影，可见支气管气象，与新出现的病灶同时存在，因而同一病例、同一时期（进展期）肺内病变多种多样：片状影、云雾状影、实变影、棉絮影、条索影，胸膜改变，少量胸腔积液[3]。磨玻璃影及实变影同时存在，提示同时合并急性肺炎和急性间质性肺炎。进展快，预后差。
3.3临床表现与影像表现不同步，初期症状少，大多数仅有发热，无明显咳嗽，咳痰及其他呼吸道症状，肺部体征轻微，而肺部CT可见明显病灶；恢复期临床症状已明显好转（体温恢复正常，咳嗽、气短明显减轻），而CT上病灶吸收不明显（缓慢吸收）。病灶吸收快慢因人而异，老年患者吸收较慢，合并严重基础疾病患者预后较差。对于此类病毒感染性肺炎临床表现、实验室检查及影像学表现，总结出以下特点：临床表现以发热为主伴轻微的呼吸道症状；查体无特异体征；白细胞及中性粒可不升高；肺CT表现肺外野和或近胸膜菌落分布式起病，磨玻璃样肺间质改变，进展快，铺路石式发展融合，进展至大片肺间质改变；与基础病关系不密切；抗生素治疗效果不佳。由此我们可以试推论把以上特点作为病毒感染性肺炎的诊断标准。这样有利于给不能做病毒检测的医院为参考，以便尽早发现，及早隔离，合理治疗此类疾病。
3.3.4治疗上抗病毒治疗的效果不确切，维持内环境稳定及营养支持治疗等措施是必要的，机械通气可明显改善患者的低氧症状，其他如激素治疗、中药治疗等治疗疗效尚不明确[1]。
3.3.5由于本研究入选病例较少，所得结论有待扩大样本进一步观察和证实。
参考文献：
[1]李华玲，张冬友彭洪芬，23例成人病毒性肺炎CT影像表现分析.中国医疗设备，2013.28（11）： 161-163.
[2]李伟，王越，病毒性肺炎胸部CT特点分析.中国社区医师，2014.30（12）： 105-107.
[3]夏旭红，静脉注射用丙种球蛋白联合甲基强的_省略_龙治疗小儿重症喘憋性肺炎疗效观察.当代医学，2010.16（7）： 136-137.
论文作者:刘杰１,费蕾2
论文发表刊物:《健康世界》2015年20期供稿
论文发表时间:2016/2/22
标签：患者论文; 性肺炎论文; 病灶论文; 病毒论文; 进展论文; 胸膜论文; 肺部论文; 《健康世界》2015年20期供稿论文;