新疆维吾尔自治区人民医院胰腺外科 830001
【摘 要】胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗Vater壶腹周围恶性肿瘤及部分良性肿瘤的有效治疗方法。胰十二指肠切除术（PD）为外科常见腹部手术之一，腹部血管神经数量多且操作范围较宽，术后并发症较多，其中术后最常见并发症为胃排空延迟（DGE）。DGE又称为胃潴留（GR），其临床表现为呕吐出4～6h以前摄入的食物，或空腹8h以上胃内残留量＞200mL。研究表明，DGE占PD术后并发症的50%。
【关键词】胰十二指肠切除；术后胃排空延迟；护理对策
引言
胰十二指肠切除术是治疗胰、十二指肠病变的重要方法，手术需要对病灶侵袭的胰腺、邻近十二指肠、胆管下端等组织进行切除并进行消化道重建。胃排空延迟是胰十二指肠切除术后常见的并发症，其发生与手术切除对胃肠神经传导造成的损伤、植物神经功能损伤以及消化道重建导致局部张力改变等因素有关。临床研究显示，胰十二指肠切除术后胃排空延迟的发生率在20%以上。胃排空延迟的发生可影响患者术后的进食和营养状况的改善，延长术后恢复时间和住院时间，增加经济负担。
1定义及诊断标准
DGE又称为胃瘫，是指在排除肠梗阻、吻合口狭窄等机械性因素的前提下以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征。目前主要以2007年国际胰腺研究小组（ISGPS）的定义为标准，认为出现如下情况可诊断为DGE：（1）术后需置胃管时间超过3d；（2）拔管后因呕吐等原因再次置管；（3）术后7d仍不能进食固体食物。并根据DGE严重程度分为A、B、C3级。由于A级DGE的临床症状不明显，对患者远期也没有影响，故许多学者将B、C级DGE定义为临床性DGE。
2胰十二指肠切除术后胃排空延迟的相关因素
2.1手术创伤
（1）手术本身的刺激使交感神经兴奋，分泌儿茶酚胺增加，抑制消化道活动，胃肠运动减弱，促进了DGE的发生。（2）PD术式切除了胃窦部和十二指肠，使胃泌素、胃动素等兴奋性肽类激素水平降低，导致与抑制性肽类激素如胆囊收缩素、胰泌素等比例失衡，影响残胃的排空功能。（3）肝门骨骼化时容易损失迷走神经，促进了DGE的发生。（4）PD术后消化道重建使胆汁易于反流，可造成胃黏膜损伤，刺激胃酸、消化酶分泌异常，干扰胃的正常功能，从而导致DGE。
2.2术前并存疾病
术前合并糖尿病与术后DGE的发生相关，糖尿病患者常伴随出现广泛的神经病理改变而导致神经自动调节功能和敏感性的降低，长期血糖控制不佳是DGE发生的重要危险因素。
2.3术后管理因素
（1）研究发现，术后液体超负荷及低蛋白血症，可致大量液体漏出至组织间隙而引起PD术后吻合口水肿进而导致DGE的发生，严重时甚至危及患者生命。
（2）PD术后常见的腹腔并发症有胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口漏、腹腔感染、出血等，这些均是DGE的独立危险因素。
3手术术式对DGE的影响
3.1胃切除的范围
胃切除的范围是长期以来研究术后DGE的热点话题。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆自从于1978年报道在2例患者中采用保留幽门的胰十二指肠切除术（pylorus－preser-ving pancreaticoduodenectomy，PPPD）因其充分保留了幽门及其神经功能，很快得到了部分研究者的认可，但随后的研究中认为PPPD容易引起幽门环水肿、痉挛，进而增加了DGE发生率。之后日本学者提出胃次全切除胰十二指肠切除术（subto-tal stomach－preserving pancreaticoduodenectomy，SSPPD），距幽门上2～3cm处切除远端胃，保留了超过90%的胃，所以术后不会再有幽门环水肿、痉挛等并发症，食物能更加容易通过胃，幽门前区域的血管和神经也得到了保护。此术式提出后得到了学者的广泛认可，进行了前瞻性的随机对照研究（RCT），研究表明切除幽门的SSPPD较PPPD可显著降低DGE的发生率，2组具有统计学意义。又有研究对患者进行了2年随访，结果表明SSPPD与PPPD远期结果无显著差异，认为SSPPD可以作为治疗壶腹周围恶性肿瘤包括胰腺癌在内的方法之一。大多研究结果认为SSPPD较PPPD可有效降低术后DGE的发生率，但其他并发症发生率（包括胰瘘、胆漏、术后出血及腹腔感染等）比较差异均无统计学意义。对SSPPD和PPPD进行RCT表明，两者术后DGE的发生率无统计学差异，并且2组者术后1、2、3及5年的生存率也无统计学差异。进行RCT认为保不保留幽门与PD术后DGE的发生率也无显著差异，认为出现DGE是多因素引起的而并非单纯的幽门功能障碍。目前对于SSPPD的争议较多，由于大多数学者对SSPPD报道的样本量较少，还需要大样本前瞻性的随机对照研究，为临床应用提供循证医学方面的客观依据。
3.2胃肠吻合方式
多数文献报道认为结肠前的吻合方式可显著减少术后DGE的发生，其原因可能是结肠前吻合处成角较小，与结肠后吻合相比发生扭曲等机械性梗阻的可能性更低，同时结肠前胃肠吻合口与胆肠吻合口及胰肠吻合口的距离相对结肠后吻合更远，而且位置偏高，术后胆汁逆流、胰瘘、胆汁漏、腹腔感染等引起的局部炎症对其影响相对较小。对PPPD术式进行RCT认为结肠前吻合与结肠后吻合术后DGE等发生率无统计学差异，而且结肠后患者在术后1年体质量恢复情况明显优于结肠前患者，具有统计学差异，认为结肠后胃肠吻合更有利于患者术后恢复。结肠前与结肠后胃肠吻合一直是学者争论的话题，目前仍没有明确观点，还需进一步研究。
4胰十二指肠切除术后胃排空延迟护理方法
4.1药物治疗
（1）促进胃动力药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等，可加快胃排空及运动，对治疗DGE有较好效果。（2）红霉素为大环内酯类抗生素，有报道红霉素具有胃动素相似的作用，但无刺激胃分泌的作用，能引起MMCⅢ相强烈收缩，促进胃排空，可明显减轻胃潴留。（3）使用止吐药物，DGE患者多伴有频繁呕吐，可给予雷莫司琼、地氯雷他定等对症治疗。（4）拟副交感神经药物如新斯的明有明显促进胃蠕动作用。
4.2中医治疗
（1）中药针剂：胃管或鼻饲管中注入中药煎剂以促进胃肠蠕动的恢复，如大承气汤联合针刺、小承气汤等治疗效果显著，方法简单，经济实惠。（2）针灸疗法：现许多针灸方法疗效确切，操作简便，对DGE的治疗有一定意义。
4.3心理治疗
DGE患者多有焦虑、害怕等消极情绪，应积极鼓励患者，耐心向患者解释，必要时可请心理科医生进行会诊，消除其紧张和恐惧心理，有助于患者恢复。
结语
综上所述，PD术后引起DGE的因素包括手术失血量超过1000mL，手术方式的不同、排气时间延长和手术时间超过430min。同时，建立良好的医患关系有利于患者恢复信心，更利于治疗。
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论文作者:马佳丽,孙娟
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年6月下第12期
论文发表时间:2018/11/26
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