（广西医科大学第一附属医院医院感染管理科 广西南宁 530021）
【摘要】多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）的预防与控制是一项综合治理工程，科学的防控应该是基于对MDRO正确认识的基础上，运用循证依据实施各项防控措施，并通过持续改进来阻断MDRO的流行和传播。
【关键词】多重耐药菌；医院感染；防控
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）24-0004-02
抗菌药物在控制微生物感染的感染率和病死率方面起到了不可替代作用，但是抗菌药物的抗菌效果常常被微生物的耐药性所降低，尤其多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）、泛耐药菌和“超级细菌”的不断出现，严重影响了医疗安全和患者安全，延缓和控制多重耐药菌的产生和扩散已成为医疗机构面临的紧迫的任务。
1.MDRO的定义
MDRO主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌[1]。常见MDRO包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。
2.医疗机构MDRO的产生和传播机制
MDRO产生和增多的原因是多方面的，根据产生的原因可分为天然性耐药和获得性耐药，天然性耐药不能通过人为因素控制。获得性耐药则与抗菌药物的使用息息相关，耐药菌主要通过产生抗菌药物的水解酶、逃避抗菌药物的作用位点、降低抗菌药物在细胞膜的通透性及主动外排等机制降低和消除抗菌药物的杀灭作用，因此如果感染患者不能及时有效地治疗，排出体外的耐药菌就有可能传播给他人或污染环境、物品。
研究表明，耐药菌的耐药基因可在人类、动物和环境之间进行水平传播，使得细菌耐药机制趋于复杂，传播机制更容易实现；医疗机构作为病原菌聚集的场所，如果隔离措施、环境清洁消毒等综合干预措施落实不到位，耐药菌可通过医疗环境和医疗行为向社区传播。因此，耐药菌的产生和传播是多因素作用的结果，耐药菌的防控成为社会公共卫生问题。
3.MDRO的流行现状和耐药性
据CHINET中国细菌耐药监测显示，我国主要地区的医疗机构临床检出率较高的MDRO主要为：产ESBL的肠杆菌科细菌、MDR-AB、MDR-PA和MRSA；从检出率趋势上来说，MRSA有所下降，但平均检出率仍在40%左右；VRE有所上升，但总体检出率仍处于较低水平（<4%）；CRE检出率近年来稳步上升，特别是CR-KP（耐碳氢霉烯类的肺炎克雷伯菌）；截至目前未发现VRSA(耐万古霉素的金黄色葡萄球菌)。
美国MDRO则以MRSA为首，上世纪90年代以前，绝大多数医院MRSA检出占所有金黄色葡萄球菌的比率低于5%，仅过了十几年，美国及欧洲医院中MRSA的检出率达到40%[2]；其次是CR-KP和CR-E.coli,再者为MDRO-AB；VRSA极少，每年仅报道13例。
2011年CHINET中国细菌耐药监测网统计了国内15所教学医院细菌监测情况：金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌中在金葡菌中甲氧西林耐药株的检出率为50.6%和74.6%，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBLs株的比例高达50.7%和38.5%，不动杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为60.4%和61.4%（2010年不动杆菌属细菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为57.1%和58.3%），细菌的耐药性与以往相比呈增长的趋势[3]。
2011年湖南省细菌耐药监测网统计资料显示大肠埃希菌对第三代头孢菌素除头孢哌酮/他唑巴坦的耐药率在41.7%外，其余达80%左右；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对加酶抑制剂的抗菌药物与未加酶抑制剂者相比，耐药率相差达54.8%～70.7%，说明这两种菌产ESBLs率较高[4]。孔繁林等进行一项为期6年的研究发现，产β-内酰胺酶葡萄球菌检出率有逐年上升趋势，从2005至2010年检出率由88.68%上升至96.30%，除万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因和利福平外，其他临床常用抗菌药物的耐药率介于51.74%～100.00%[5]。
由MDRO引起的感染呈现复杂性、难治性等特点，主要感染类型包括泌尿道感染、外科手术部位感染、医院获得性肺炎、导管相关血流感染等。MDRO感染的高危病区有ICU、烧伤病区、呼吸病房和新生儿病区等；高危人群主要是基础疾病严重、免疫功能差、侵入性导管留置和其他人工材料的使用等。MRSA感染造成的费用和住院日延长为MSSA的两倍以上[6]；产ESBLs细菌常在医院内暴发流行，尤其是教学医院[7-8]。近年来，MDRO已经成为医院感染重要的病原菌。
4.MDRO医院感染的预防控制措施
为进一步加强MDRO医院感染预防与控制，做好MDRO医院感染预防与控制工作，2011年卫生部将MDRO的管理和监控纳入医疗质量管理的主要内容。一项单中心和一项国家范围内的研究显示，组合预防策略可成功控制暴发或流行[9-10]。2009年美国发布的一项旨在有效控制耐碳青霉烯类或产碳青霉烯酶大肠杆菌的感染控制指南，将感染病例报告、隔离和流性病学调查等基础工作纳的重点内容[10]。
由于常见的MDRO在医疗机构内传播的主要途径为接触传播，接触预防是阻断传播重要措施。经过长期实践，国内外规范与指南公认的预防控制措施包括以下几个方面：
4.1 培训与宣传
医务人员正确的认知是采取干预必须具备的因素，开展在职培训与宣传是医务人员获取相关知识的主要途径。培训的内容包括MDRO的分类、诊断流行与传播因素、隔离措施与落实等；培训与宣传的形式包括集中授课、观看视频和宣传片、网络学习及现场指导等。吴怀英[11]对139名临床医师合理应用抗菌药物知晓程度调查显示，通过采取强化培训、制度落实、质控检查等于预措施后，再次进行合理应用抗菌药物的认知调查。结果干预后对合理使用抗菌药物的认知明显提高，其中对特殊病理生理状况应用的原则由61.0％提高至94.0％，病原微生物送检由25.0％提高至98.0％，对医院耐药菌感染分布情况知晓率由40.0％提高至100.0％。由此可见培训工作就显得尤为重要，培训工作是开展监控的基础。
4.2 开展监测
各医疗机构MDRO的流行情况不尽相同，监测是预防和控制MDRO的基础。监测方法主要有日常监测、主动监测和暴发监测。通过病例监测可及时发现MDRO感染或定植患者、了解医疗机构MDRO常见菌种、分布特点和耐药情况、发现新发病原菌、评估干预措施的效果等；通过监视流行趋势，还可以发现或预警MDRO的医院感染暴发，尽早采取干预措施。医疗机构必须要根据实际工作的需要选择监测的方法。
高质量的监测数据来源于高质量的临床送检标本。规范临床医务人员病原学标本采集与运送，规范微生物检验操作流程，是准确掌握患者病情和制定治疗方案、观察疗效的依据。利用现代信息技术，构建微生物实验室对MDRO检出结果即时报告和预警功能，尽早对感染患者采取相应的隔离措施并借助信息系统进行实时监控，实现资源共享，提高实时监控的效率。总之，监测应当能指导预防和控制工作的开展和实施。
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4.3 手卫生
手卫生措施包括按照世界卫生组织（WHO）提出的五个手卫生时刻认真执行手卫生、对医务人员、患者和探视人员进行有关手卫生的教育与培训，管理者对手卫生依从性和正确性进行监测和督导等。大量的流行病学证据表明，MDRO提高医务人员的手进行传播，当患者腹泻和MDRO的储菌所是肠道时，周围环境表面的污染尤为重要，如果医疗保健机构人员不遵循手卫生的指征和手套使用的建议，就会造成医源性传播[12]。台湾大学附属医院研究显示使用速干手消毒剂能够减少多重耐药鲍曼不动杆菌的医院感染，且减少了3%医院感染费用负担，实现经济价值[13]。因此在实施标准预防的基础上，提高手卫生的依从性和正确率是确实可行的干预措施。
4.4 单间隔离或集中收治
通过对MDRO感染或定植患者与非感染或定植患者实施具有实际隔离屏障的分隔，可有效预防患者之间的传播。无论是感染者或定植者均首选单间隔离，病室内最好有独立的卫生间；如无条件单间隔离，可将相同MDRO感染或定植患者安置在同一房间；禁止将MDRO感染或定植患者与免疫力低下、留置各种导管和有开放性伤口患者等安置在同一病房；减少人员出入隔离病房、尽量避免转移和搬动患者。接触患者时根据可能暴露的风险，选择穿戴相应的防护用品，包括手套、口罩、护目镜或面罩、防喷溅的鞋套、隔离衣等；患者转科或外出诊疗应进行隔离措施无缝对接。
对于感染或定植的患者，制定合理的隔离期限和解除隔离的标准，当有证据表明环境受污染或感染正在传播时，强化环境的清洁措施，必要时进行去定植和主动筛查等，都可以有效地控制流行与扩散。
4.5 环境清洁与消毒
医疗机构环境储菌库是MDRO感染和定植的重要来源，众多研究表明，ICU内发生MDRO流行或暴发时，往往从患者床单元区、导管、医护人员手和并室内公用物品如治疗车物体表面检出与患者感染菌相同的细菌。建立MDRO防控清洁与消毒工作制度度，关注保洁制度的执行情况，尤其是高频接触物品表面的消毒，必要时对环境的清洁度进行检测；对于防水的仪器设备，如电脑键盘、导线等，建议使用透明键盘套膜，便于保洁。当病区内发生MDRO流行或暴发，同时环境采样监测分离出MDRO时，应强化环境的清洁与消毒，增加清洁消毒的频次，并根据MDRO的种类选择消毒剂类型与浓度。如常规消毒使用含氯消毒剂的浓度为400～700mg/L，被艰难梭菌污染的环境推荐使用5000mg/L。
4.6 减少共用设备
与MDRO感染或定植患者直接接触的诊疗物品、器械宜专人专用，不能专人专用时须在每次使用后彻底清洁消毒，如听诊器、体温计、血压计、输液架、床旁监护仪、呼吸球囊、气囊测压表、手电筒等；轮椅、担架、床旁心电图机不能专人专用的用后及时清洁消毒；医技部门如心电图、B超和放射检查床患者使用床单要一人一换。共用设备中纤维支气管镜是重点管理对象，因其结构复杂、官腔狭长，不容易彻底清洗消毒，可导致MDR-AB、MDR-PA等传播。
4.7 抗菌药物临床应用管理
广谱头孢菌素和喹诺酮类药物的使用已经导致鲍曼不动杆菌耐药的发展[14]，另一项为期10年的回顾想研究显示碳青霉烯类抗菌药物的消耗与鲍曼不动杆菌的耐药性增加相关[15]。因此在开展培训的基础上，医疗机构制定和遵循抗菌药物分级管理制度，严格掌握抗菌药物应用指征，改进当地细菌耐药趋势以及病原体分布和变迁时药物的分级；调整建立和完善临床抗菌药物处方审核制度；定期开展抗菌药物使用情况调查、应用信息系统进行动态的统计和分析，对医师的用药行为实行奖惩制度等，以达到规范化管理的目的。
MDRO的预防与控制是一项综合治理工程，科学的防控应该是基于对MDRO正确认识的基础上，采用科学的策略，运用循证依据实施各项防控措施，并通过持续改进来阻断MDRO的流行和传播。
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论文作者:黄娟
论文发表刊物:《心理医生》2018年8月24期
论文发表时间:2018/9/28
标签：药物论文; 细菌论文; 患者论文; 检出论文; 医院论文; 措施论文; 医疗机构论文; 《心理医生》2018年8月24期论文;