河南省商丘市第一人民医院心内科476100
摘要:目的 研究急性下壁心肌梗死(AMI)并右心室梗死(RVMI)的临床诊断及冠脉病变特点。方法 对急性下壁 (AMI患者106例，其中合并RVMI37例 (观察组) ，不合并RVMI 79例(随机抽取37例为对照组)。对患者的临床诊断特点及冠脉造影资料进行分析。结果 心电图提示下壁AMI并RVMI改变37例,观察组冠状动脉造影37例,右冠近中端闭塞34(91.9%)例,远端0例，均为右冠脉优势型。回旋支阻塞3例(8.1%),且呈左冠脉优势型。结论 急性下壁心肌梗死(AMI)常合并右心室梗死。对右心室梗死的识别颇为重要，因为应急处理的原则不同。下壁AMI并RVMI的血管病变部位多见于优势型右冠脉的近中段。
关键词:右心室梗塞; 临床诊断；冠状动脉病变
Clinical Analysis of Acute Inferior Wall MyocarDial Infarction And Right Ventricular Infarction In 37 Cases
QIN Jide
Shangqiu City of Cardiology, First People's Hospital, Shangqiu 476000
Abstract: Objective To study the acute inferior wall myocardial infarction (AMI) and right ventricular infarction (RVMI) the clinical diagnosis and characteristics of coronary lesions.Methods of acute inferior wall (MI patients, 106 cases in which the merger RVI 37 cases (observation group), not merge RVI 79 patients (Randomly selected 37 cases as control group). For patients with clinical diagnosis of characteristics and coronary angiography were analyzed The results prompted the inferior wall AMI ECG changes in 37 cases, and RVMI the observation group 37 cases of coronary angiography, right coronary occlusion near the end of 34(91.9%) cases, remote 0 cases, are of dominant right coronary artery. LCX occlusion in 3 cases (8.1%), and the left coronary artery was dominated type. Conclusions acute inferior wall myocardial infarction (AMI) is often associated with right ventricular infarction. The identification of right ventricular infarction is important, because the emergency treatment with different principles. RVMI inferior wall AMI, and vascular lesions more common in edge-type near the middle of the right coronary
Key words: Right ventricular infarction; the clinical diagnosis; coronary artery disease
通常右冠状动脉闭塞引起左心室膈面（右冠状动脉占优势时）后间隔和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结[1]。因此，右心室梗塞(RVMI)常和左室下壁梗塞、左室后壁梗RVMI并存; RVMI的好发部位为右室的下壁和侧壁，前壁较少见。本组资料以心电图、冠脉造影的改变为依据,分析下壁AMI并RVMI的临床诊断及其冠脉病变特点。
1 资料和方法
1.1一般资料 回顾分析2 0 0 9年01月一2 0 10年01月，商丘市第一人民医院住院的急性下壁或下后壁心肌梗塞 (AMI患者106例，其中合并RVMI 3 7例 ( R VM I 组)，不合并R V MI79例 ( 随机抽取37例为对照组) 。治疗组22例患者接受了溶栓治疗,10例患者择期行冠脉内支架置入术，15例患者为常规治疗。对照组20例患者接受了溶栓治疗,12例患者择期行冠脉内支架置入术，17例患者为常规治疗。
RVMI 的诊断依据：(1)患者均有急性左室下壁或下后壁M I。(2)血清酶学改变符合急性MI的诊断标准。(3)具备典型右室充盈压升高．如颈静脉弩张或明显充盈及右心衰竭等．临床上有心源性休克而肺野清晰。(4)符合RVM I 常规导联或头胸导联与胸腹导联的右胸导联心电图诊断条件。
1·2 心电图采集 常规及导联心电图，诊断右室梗塞的价值不大，需加做右胸导联。下壁AMI心电图诊断标准,ST段抬高在Ⅱ,Ⅲ,aVF任意两个导联≥1mm;符合以下任何一项标准诊断为合并RVMI:(1)V3R~V5R的ST段抬高≥1 mm;(2)ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1或Ⅲ>Ⅱ;(3)ST段V2↓/aVF↑<0.5。急查心肌酶谱：在1--3日内上述患者心肌坏死标记物，CK-MB cTni Myo均增高，呈典型演变过程。
1.3 方法 所有患者于发病后10~14天行冠状动脉造影。右冠脉分段方法,近段:从右冠开口处至右室支开口处；中段,从右室支开口处至锐缘支开口处；远段,锐缘支开口处至后降支开口处。回旋支以大的钝缘支(OM)开口处为界,OM发出前为近段,OM发出后以远为远段。优势型冠状动脉以后降支来源为分类标准,后降支来自右冠脉为右冠脉优势型,后降支起自回旋支为左冠脉优势型。
1·4 统计学处理 计数资料采用χ2检验,结果以P<0.05差异有统计学差异。
2 结果
2·1 心电图改变 治疗组所有患者均符合下壁AMI诊断,合并RVMI的37例中,ST段抬高V3R~V5R≥1 mm为8例(21.6%)；ST段抬高Ⅲ/Ⅱ>1为28例(75.7%)；ST段V2↓/aVF↑<0.5为20例(66.7%)。而对照组无RVMI的相应表现。
2·2 下壁AMI及合并RVMI与冠脉病变支数关系
治疗组37例中，10例呈典型临床右心功能不全，27例呈不典型的临床右心功能不全。有28例患者在住院首日未用硝酸甘油制剂时，有血压偏低的征象。血压多在9 5～6 0 /6 5～3 5m m Hg之间波动。有15例患者在住院首日血压正常，用硝酸酯制剂后，出现血压偏低的情况，给予多巴胺升压等对症处理后血压稳定。临床给予常规治疗:抗凝、降低心肌耗氧量、稳定斑块、他汀类药物、补充血容量、缩小梗塞面积防止并发症，保护心肌，部分病例采用静脉溶栓治疗，对症支持治疗。以上患者除1例猝死外均临床康复出院。
3. 讨论
临床上对右心室梗死曾长期未予重视，原因是缺乏诊断方法及对右心室代偿认识不足。首次对右心室梗死描述是在半个世纪以前。右心室梗死为一独特的临床、病理生理和血流动力学症候群。右心室为一低压腔，整个收缩、舒张期均有血流灌注，而且侧枝循环丰富[2]。
本组研究提示：右心室梗死的临床诊断：临床对右心室梗死必须尽早识别，尤其对血流动力学测定不稳定的患者，需及时予以处理，既往研究资料也显示了类似的结果[3]。2000年9月美国心脏病学院和欧洲心脏病学会（ACC/ESC）公布的心肌梗死定义，包括临床征象、心电图、影像学等内容。其中血流动力学检查对右心室梗死的诊断最为特异，被认为是右心室梗死诊断的 “金标准”。临床诊断主要依据以下值得高度怀疑的情况：如急性下壁梗死患者表现休克征象（心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF导联有典型的Q波、ST抬高、T波倒置），患者表现休克征象，或用吗啡、硝酸盐后血压下降与右心室梗死关系紧密。
曾被广为描述的临床三联征，是指下壁梗死时具有低血压、颈静脉压升高和胸片肺野清晰（肺血少，透过度高）三个特征。它提示有右心室梗死的可能。低血压和肺血减少为重要的特征。颈静脉压升高的敏感性为88%对右心室梗死伴下壁梗死的敏感性为69%。Kussmaul症（吸气时颈静脉怒张），高度提示右心室梗死，敏感性为59%-100%，特异性为89%-100%。此外可能出现心动过缓和不同程度的传导阻滞，近半数病历可出现房颤或房扑。听诊可能听到心包摩擦音、三尖瓣反流性杂音及右心奔马律（右心室第三或第四心音）。但应强调，在任何具有左心室下后壁梗死心电图患者，均应疑及右心室梗死，尤以静脉压升高、低血压、或休克者，并应将V4R等右侧导联作为常规予以检查。
左室下壁由右冠脉供血,右冠脉近端发出圆锥支,中段发出一至数支右室支和锐缘支,分别供应右室漏斗部、右室前壁及右室下壁血液,故右冠脉近、中段堵塞不仅可导致下壁心肌梗塞,也可引起右心室缺血梗塞。
一般认为,下壁合并RVMI是由于供血的右冠脉塞,造成右心室缺血所致。但临床上常见到右冠脉严重阻塞,但并不导致RVMI发生。本组资料表明,心电图提示合并RVMI的37例患者,右冠脉近中段阻塞34例,均为右冠脉优势型。资料同时显示冠脉病变支数和病变部位下壁AMI并RVMI组和下壁AMI组比较无明显差别,因此推测,下壁AMI并RVMI可能与优势型冠脉受阻有关。以往很多学者认为左回旋支堵塞不会引起RVMI,但随后的研究提出左回旋支在左冠脉优势型患者中供应下壁血液。因此,左回旋支阻塞也可能引起RVMI。本组3例并RVMI患者,冠脉造影见回旋支OM发出前堵塞,其冠脉亦呈左冠脉优势型分布。总之,下壁AMI并RVMI的血管病变部位多见于优势型右冠脉的近段和中段。
参考文献:
[1]陆再英钟南山,主编.内科学[M].第7版. 北京:人民卫生出版社,2008:300.
[2]程显声，主编.右心疾病—基础与临床[M]. 第1版 北京:人民卫生出版社 2008：303-334
[3]张朝君.急性右室梗死合并心源性休克的临床分析[J].安徽医学, 2007（02）
论文作者:秦际德
论文发表刊物:《西部医学》2017年5月
论文发表时间:2017/8/24
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