朱冠辰 徐林锋 郭宏骞
（南京大学医学院附属鼓楼医院 210008）
【摘要】近年来国内医院逐步开展下腔静脉癌栓的手术治疗，针对不同分型的下腔静脉癌栓，采取了包括肾癌根治性切除、下腔静脉部分切除及体外循环辅助下的癌栓取出等多科室合作的手术治疗，都收获了良好的疗效。作者对近年来肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗进展做一综述。
【关键词】下腔静脉癌栓；外科手术；体外循环辅助手术；文献综述
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165（2015）06-0127-01
肾癌为男性泌尿系统第二大肿瘤，晚期肾癌的一个重要特性是易向肾静脉及腔静脉延伸为癌栓, 甚至到达右心房。肾癌伴下腔静脉癌栓占肾癌总数的5%-10%，右心房癌栓的发生率为1%1,2，其临床症状严重时表现为下肢水肿与循环功能衰竭。早年因手术难度高，风险大，绝大部分的癌栓患者采取以口服抗血管生成靶向药物为主的治疗，这一措施对患者疾病进展与生命质量的改善十分有限。手术是根治癌栓的唯一方式，近年来广泛被接受的是在排除局部及远处转移的情况下，采取不同的方式同时行肾癌根治性切除术与癌栓取出术，患者预后依然良好。
1 手术方式：
1.1 I 型及II 型下腔静脉癌栓
I 型及II 型下腔静脉癌栓患者手术一般采用上腹正中切口, 如肾癌体较大，在相应侧加横切口或斜切口。进入腹腔后, 需探查有无腹腔内器官转移, 打开结肠旁沟, 粘连严重时, 锐性和钝性相结合分离肿瘤及肾蒂周围组织, 显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位, 结扎肾动脉。切断结扎肾动脉及其分支, 将远端外牵, 充分游离肾静脉及下腔静脉, 切勿挤压或钳夹肾静脉, 以免部分瘤栓脱落进入体循环引起肺栓塞。对于I 型癌栓， 只需用无损伤血管钳部分阻断下腔静脉即可完全切除癌栓，不需阻断健侧肾静脉回流；对于Ⅱ型瘤栓，除了控制瘤栓上下端的下腔静脉外，还需控制对侧肾静脉和腰静脉，以防止癌栓脱落和减少失血。在肾静脉汇入腔静脉处即瘤栓的近心端切断后缝合。术中应先切除患肾还是先取出瘤栓，尚未取得统一意见。若肿瘤巨大影响瘤栓取出, 可先行肾肿瘤根治性切除, 常规淋巴清扫。再控制瘤栓上下端的腔静脉及对侧肾静脉, 切开腔静脉, 仔细分离瘤栓, 将瘤栓全部取出后, 缝合腔静脉。若术中发现瘤栓与腔静脉壁粘连紧密，难以分离，则可与血管外科联合，用沙氏钳钳住腔静脉近端和远端，将受累段腔静脉整段切除，采用人工血管吻合腔静脉上下端和对侧肾静脉，恢复血管的连续性。右侧肾静脉长度较左侧短，瘤栓更易侵入下腔静脉，故右侧肾癌侵犯下腔静脉较左侧常见，但右侧肾癌伴腔静脉癌栓毗邻肝脏及大血管， 操作空间有限，难度较左侧稍大，处理原则无明显不同。
体积较大的下腔静脉癌栓会引起一定的循环系统功能障碍， 主要表现为大血管梗阻性的症状，如双下肢的水肿与患肾的肿胀等。但腔静脉内瘤栓引起的大血管完全梗阻的手术治疗情况报道不多，由于左肾静脉接受多支静脉回流，在下腔静脉瘤栓完全梗阻的过程中容易建立良好的侧枝循环，这一解剖学特点使整段切除完全梗阻的下腔静脉成为可能，但只适于患肾为右肾的病例，不致引起术后严重的血液动力学改变
1.2 III 型及IV 型下腔静脉癌栓
IV 型及部分III 型下腔静脉癌栓的患者，在传统意义的手术中需行胸腹联合切口，进入腹腔后，常规分离及探查病灶组织， 显露肾蒂, 探查肿瘤大小及下腔静脉内瘤栓部位，排除局部转移后，仔细游离病灶，结扎肾动脉，当癌栓位于肝内腔静脉及以上时， 常需要行肝门部血管阻断，甚至切除部分肝脏。传统的外科手术治疗复杂程度高, 阻断血管对循环系统的影响明显, 同时伴有大出血和癌栓脱落导致死亡的风险大, 并且难以彻底清除癌栓。现阶段对于IV 型及部分III 型下腔静脉癌栓的患者的手术，除暴露病灶外需加行胸骨切开术，切除第8 肋。术中先由泌尿外科医师暴露并游离肾肿瘤及下腔静脉位置后，由心胸外科医师升主动脉、上下腔静脉及右心房插管建立体外循环，开启体外循环后可逐渐将体温降低至18℃，即深低温体外循环辅助手术。当体外循环顺利启动后，术者可由右心房向腔静脉推送癌栓， 于腔静脉切口完整取出癌栓并切除患肾。为使用深体温体外循环辅助手术，我们提倡术前6 小时及术后都要使用肝素抗凝， 术中需鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝作用，有效降低围手术期发生DIC 的风险。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆与传统的外科手术治疗比较, 在体外循环辅助下的手术治疗优势明显, 尤其针对IV 型下腔静脉癌栓的患者, 更有无法比拟的优势: 既可清除腔静脉癌栓, 甚至包括双侧肺动脉癌栓, 也可清除腔静脉癌栓继发的下端腔静脉、双侧髂静脉及股静脉的血栓, 达到了解决患者双下肢肿胀疼痛伴行走困难的目的, 提高了患者的生活质量; 同期直视下放置腔静脉血栓过滤器, 达到了有效防止后期残留的下肢血栓脱落导致的肺栓塞。
2. 术后处理
下腔静脉癌栓的患者术后需移入外科ICU 或者胸外科ICU 病房, 行呼吸机辅助呼吸、心电监护, 给予心肌保护、脱水、对症支持治疗。除严密观察出血及健侧肾功能外, 还应密切注意有无肺栓塞发生、有无胰腺炎、败血症、肠梗阻及下肢静脉血栓形成; 特别是DIC 及多脏器功能衰竭，其发生率较以往显著升高。待患者气管插管和心包纵隔引流管拔出, 自主呼吸好, 尿量正常时转入泌尿科。转入泌尿科后仍需密切监护患者的循环状态，严防术后迟发性血流动力学改变，待生命体征恢复正常后可予出院。出院后建议使用抗血管生成的靶向药物治疗， 术后一年内仍需密切随访。
3. 预后
目前认为影响肾癌伴下腔静脉癌栓预后的因素很多，但完整切除病灶对患者预后的改善是肯定的。根据Jonathan C. Nesbitt 的研究，对于没有淋巴结及远处转移的患者，2 年及5 年生存率分别为74% 与45%; 在手术能否改善淋巴结转移患者的生存率的问题上，目前缺乏远期证据；对发生远处转移的患者通过实施手术，2 年及5 年生存率分别为62.5% 与31.3%，此类病人在生存率方面并没有明确的获益。
根据MICHAEL L. BLUTE 等对191 例各型癌栓患者的随访，I-IV 型癌栓的5 年肿瘤特异性生存率分别为31.7 %、26.3 %、39.4 % 和37.0 % ，从而得出在不同侵犯高度的下腔静脉癌栓患者，在5 年肿瘤特异性生存率上无统计学差异。患者远期生存仍需进一步研究5。
目前认为成功的治疗取决于术前精确判断病变范围，对并发症的预防和选择合适的手术方式。若下腔静脉癌栓取净，预后决定于已知因素，如淋巴结转移和远位转移。
4. 展望
考虑到手术的复杂性以及患者的安全性，虽然目前对于肾癌伴下腔静脉癌栓病例，手术方式主要以开放手术为主，但随着技术的发展进步，此类患者的手术必然向着个体化、微创化的方向发展。我们有理由相信，腹腔镜、甚至是机器人辅助手术，在肾癌伴下腔静脉癌栓手术中的运用将会更加广泛。同样， 此类手术需要多个手术科室的联合，在一定程度上会促进科室间的交流与团结协作。
5. 总结
目前的肾癌合并下腔静脉癌栓的诊断治疗越来越多样化。手术治疗仍是最主要也是最有效的治疗方式。在排除了远处转移及淋巴结转移后，根据患者癌栓延伸入下腔静脉的水平以及血管壁是否被侵犯，确立不同的手术方式。患者通过手术可以缓解症状，最大限度的降低肿瘤负荷，延长了生存时间，为之后的肿瘤综合治疗提供了良好的契机。
参考文献：
[1] 来根, 李新德, 杨进, 等. III 型下腔静脉肾癌癌栓的手术治疗探讨( 附4 例报告并文献复习)[J]. 浙江省中西医结合学会周围血管疾病专业委员会第一次学术年会暨省级继续教育学习班资料汇编 2005:378-81.
[2] 赵国志, 谭万龙. 肾癌伴下腔静脉癌栓的外科治疗[J]. 南方医科大学学报 2008;28（1）:82-4.
[3] 张劲，池一凡，祝海，等. IV 型下腔静脉肾癌癌栓的诊治体会（附2 例报告并文献复习）[J]. 中国癌症杂志 2008;18 （11）:876-8.
[4] 李炎唐. 肾癌下腔静脉癌栓手术及适应证（八例报告并文献复习）[J]. 中华泌尿外科杂志 1997;18（2）:85-8.
[5] 曾祥福，高冰，刘多辉，等. 肾癌合并静脉瘤栓的外科治疗效果观察[J]. 中华泌尿外科杂志 2003;24（6）:365-7.
[6] 余桂媛 刘曾. 不同病种心脏手术时肝素、鱼精蛋白的应用探讨[J]. 江西医药 2006;41（2）:118-9.
[7] 臧亚晨 崔单. 肾癌伴肾静脉和（或）下腔静脉癌栓的手术治疗[J]. 江苏医药 2013;39（5）:582-3.
[8] 方针强，肖颖彬，张艮甫. 体外循环下肾癌伴III、IV 级癌栓形成的手术治疗[J]. 重庆医学 2010;39（22）:3041-5.
[9] 于德新，江山，耿小平. 经腹手术取出下腔静脉及右心房肾癌癌栓[J]. 临床泌尿外科杂志 2006;21（1）:40-1.
[10] 刘红 常, 张海涛. 深低温停循环围手术期高血糖的影响因素分析[J]. 中华临床医师杂志 2012;6（11）:2868-71.
论文作者:朱冠辰 徐林锋 郭宏骞
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/9/8
标签：静脉论文; 肾癌论文; 手术论文; 患者论文; 体外循环论文; 血管论文; 肿瘤论文; 《中国医学人文》2015年第6期供稿论文;