涟源市民盟医院 湖南 涟源 417100
摘要：目的：观察经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的效果及其肛门功能评估情况。方法：我院2016年5月至2018年9月收治的低位直肠癌患者78例，对照组（行开放经腹括约肌间切除术）、观察组（行腹腔镜经腹括约肌间切除术）患者各39例，对比两组患者的临床效果及肛门功能。结果：与对照组相比，观察组术中出血量少、住院时间短（P＜0.05）。对照组、观察组肛门功能良好率为84.62%和87.18%（P＞0.05），并发症发生率为25.64%和7.69%（P＜0.05）。结论：经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌可有效改善患者的术后肛门功能，而腹腔镜手术的创伤小、恢复快，较开放手术更具优势。
关键词：低位直肠癌；经腹括约肌间切除术；肛门功能
低位直肠癌是直肠癌的常见类型，约占70-80%。目前，直肠癌的治疗以外科手术为主。随着人们对直肠癌病理改变的深入研究，保肛手术逐渐成为临床关注的重点。经括约肌间切除术在实现极限保肛方面有确切效果，但传统手术需经肛分离，视野较小，费时又费力。然而，经腹延续全直肠系膜切除术的“神圣平面”，至肛提肌裂孔处的内外括约肌间进行分离，实现经腹括约肌间切除，可为低位直肠癌的治疗及保肛提供更多便利[1]。本研究以我院2016年5月至2018年9月收治的低位直肠癌患者为对象，采用经腹括约肌间切除术治疗疾病，同时通过对开放手术与腹腔镜手术的观察、比较，进一步探讨了经腹括约肌间切除术的最佳方式。现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
选取我院2016年5月至2018年9月收治的低位直肠癌患者共78例，其中39例行开放经腹括约肌间切除术，设为对照组；另39例行腹腔镜经腹括约肌间切除术，设为观察组。对照组：男22例，女17例；年龄（57.2±8.6）岁，肿瘤大小（2.6±1.4）cm；肿瘤病理TNM分期：0期6例，I期13例，II期9例，III期11例。观察组：男21例，女18例；年龄（57.6±8.5）岁，肿瘤大小（2.7±1.3）cm；肿瘤病理TNM分期：0期5例，I期12例，II期10例，III期12例。经统计学检验，各组基线资料的对比无统计学差异（P＞0.05）。
1.2方法
经腹分离括约肌间：分离至直肠系膜尾部附着缘时，用钛夹在直肠壁外标记，若肿瘤下缘与肛提肌裂孔距离＜2cm，须将肛尾韧带腹侧层切断，对肛提肌裂孔处的括约肌间隙进行分离。锐性分离肛提肌裂孔内包绕直肠无系膜的耻骨直肠肌和外括约肌，分离达齿状线水平时可见痔核。分离括约肌间隙至肿瘤远侧2-3cm，保证远切缘达2cm。
直肠或肛管的离断吻合：经吻合器切断远端肠管，骨盆狭小、肥胖、经吻合器闭合切断不能保证远切缘者经会阴放置Lone Star拉钩，直视下对远端直肠进行缝合，距肿瘤下缘1-2cm横行切开至内外括约肌间隙，经肛行手工结肠肛管端端吻合。
预防性肠造口：常规行预防性回肠袢式造口或结肠袢式造口，辅助化疗者在结束化疗后1个月行造口关闭，未辅助化疗者在结束化疗后1-3个月行造口关闭。
1.3观察指标
记录、对比两组患者的围手术期指标（手术时间、术中出血量、住院时间）及并发症发生情况。参照Williams标准[2]评估术后肛门功能：干、稀粪及排气控制良好为A级；干、稀粪控制良好，排气自控困难为B级；干粪控制良好，稀粪控制欠佳为C级；稀粪无法控制为D级；干、稀粪控制困难为E级。A、B、C级为功能良好，D、E级为功能不良。
1.4统计学方法
统计学软件SPSS 19.0处理数据，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，对比有显著性差异则P＜0.05。
2结果
2.1两组围手术期指标的对比
对照组手术时间短，观察组术中出血量少、住院时间短，两组对比有显著性差异（P＜0.05）。见表1。
2.2两组术后肛门功能评估情况的对比
对照组肛门功能良好率为84.62%，观察组肛门功能良好率为87.18%，两组对比无统计学差异（P＞0.05）。见表2。
2.3两组并发症发生情况的对比
对照组并发症发生率为25.64%，观察组并发症发生率为7.69%，两组对比有显著性差异（P＜0.05）。见表3。
3讨论
自首次报道以来[3]，经括约肌间切除术在低位直肠癌的治疗中发挥着重要作用。作为极限保肛手术，其不仅能够保证部分患者免于切除肛门的痛苦，还能获取较为理想的手术治疗效果。临床上，经括约肌间切除术有经肛入路、前会阴入路、经腹入路3种手术径路，其中经肛入路费时费力，前会阴入路切口感染率较高，经腹入路的难度较大。近几年，随着手术技术的不断发展，经腹括约肌间切除术在低位直肠癌的治疗中取得突出成效。但对于经腹括约肌间切除术的开展，目前仍需注意如下几点：⑴积累经肛门微创手术经验，沿“神圣平面”进行分离，后方及时切断直肠骶骨筋膜肛提肌裂孔附近切断肛尾韧带腹侧面，分别进入肛提肌上间隙与括约肌间隙。⑵掌握适应证，筛选病例，术前充分评估，cT3或cN+者尽可能在辅助放化疗后施行手术。⑶远端闭合前肛门指诊确定肿瘤下缘，吻合前检查标本切缘，经肛确定下缘安全距离的情况下进行切断，以此确保切除线达到安全距离。
现阶段，开放手术和腹腔镜手术是经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌的两种不同选择。研究指出[4]，开放手术和腹腔镜手术均能实现完全经腹括约肌间切除，行器械吻合达91.9%和86.5%，环周切缘阴性率达94.6%和98.6%，提示开放经腹括约肌间切除与腹腔镜经腹括约肌间切除治疗低位直肠癌均能获取满意效果。但与开放手术相比，腹腔镜手术的优势在于视野显露好，安全性高，可经腹延续TME外科平面，从而有助于避免因经肛分离时误入黏膜下层而施行Park手术。本研究中，观察组手术时间较对照组明显延长（P＜0.05），但在术中出血量、住院时间方面，观察组的围手术期效果更优于对照组（P＜0.05）；观察组、对照组并发症发生率为7.69%和25.64%，对比有显著性差异（P＜0.05），表明观察组患者术后并发症发生率低。由此可见，在疾病恢复和安全性方面，腹腔镜手术较开放手术更具优势。此外，本研究发现，对照组、观察组肛门功能良好率为84.62%和87.18%，对比无统计学差异（P＞0.05），提示经腹括约肌间切除术治疗能够有效改善低位直肠癌患者的术后肛门功能，而腹腔镜手术与开放手术在肛门功能改善上并无差异。
综上所述，经腹括约肌间切除术治疗低位直肠癌在改善肛门功能方面具有一定效果，腹腔镜手术与开放手术相比，疾病恢复和安全性方面更具优势。
参考文献：
[1]李贵明.不同吻合技术于腹腔镜低位直肠癌保肛术中的应用效果比较[J].河南医学研究,2018,27(20):3740-3741.
[2]鲁显浩.超低位经括约肌间切除术对直肠癌患者术后肛肠动力学的影响[J].中国疗养医学,2018,27(10):1036-1038.
[3]王昆,雷云安,周延河.腹腔镜下内外括约肌间切除术治疗低位直肠癌的效果观察[J].微创医学,2018,13(05):602-604,614.
[4]欧文权,官国先.经括约肌间切除治疗低位直肠癌保肛术的研究进展[J].临床外科杂志,2018,26(10):797-799.
论文作者:刘志刚
论文发表刊物:《中国结合医学》2019年第03期
论文发表时间:2019/5/15
标签：括约肌论文; 直肠癌论文; 手术论文; 低位论文; 肛门论文; 切除术论文; 功能论文; 《中国结合医学》2019年第03期论文;