【摘要】目的 探讨急性缺血性脑卒中患者使用阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓后发生出血并发症的护理干预措施。方法 回顾性分析2018年1月至2019年1月收治的48例急性缺血性脑卒中患者的临床资料，均采用阿替普酶静脉溶栓治疗，观察患者用药后出血并发症发生的部位、时间及临床表现，并对出血并发症进行积极护理干预。结果 本组患者中，发生不同部位出血并发症10例，其中皮肤粘膜出血7例，消化道出血1例，颅内出血2例。结论 采用阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的过程中，护理人员应加强溶栓期间的病情观察，及早发现出血并发症，早识别并给予相应的护理干预，避免对患者治疗造成影响，能积极改善患者预后。
【关键词】阿替普酶；急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；出血并发症；护理干预
急性缺血性脑卒中（AIS），又称急性脑梗死，是指因脑部血液循环供应障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，其占脑卒中发病率的70%-80%。脑卒中具有较高的发病率、病死率、复发率和致残率，已经成为中国居民首位死亡原因[1]，已成为威胁我国居民健康的重大疾病。AIS治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓治疗被认为是急性缺血性卒中超早期最有效的药物治疗措施，可降低患者死亡率，显著改善患者预后[2]。然而，阿替普酶在静脉溶栓后容易导致出血性并发症的发生，颅内出血是静脉溶栓最严重的并发症，严重者会导致患者死亡。因此溶栓治疗过程中护理人员应严密观察病情，及早发现出血并发症并及时给予护理干预，能最大限度地减少和预防出血并发症的发生，使溶栓顺利进行。本文对采用阿替普酶静脉溶栓治疗的48例急性缺血性脑卒中患者的临床资料进行回顾性分析，探讨出血并发症的护理干预措施，现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 选取2018年1月至2019年1月我院神经内科重症监护室收治的经阿替普酶
静脉溶栓治疗的48例急性缺血性脑卒中患者，其中男32例，女16例，年龄40-79岁，平均（59.72±7.10）岁，患者既往有高血压32例，吸烟史19例，饮酒史13例，糖尿病12例，高血脂症12例，心房颤动9例，冠心病5例，短暂性脑缺血发作（TIA）或缺血性脑卒中病史7例，消化道溃疡史4例。
1.2入选标准与排除标准[3]
入选标准：①根据«中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014»和«中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2016»规定，患者发病时间在4.5h以内、头颅CT排除颅内出血，临床症状、病史和MRI检查等确诊为急性缺血性脑卒中；②患者或其家属签署知情同意书。
排除标准：①不符合«中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014»和«中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范2016»静脉溶栓条件；②其他各种原因未予rt-PA静脉溶栓治疗。
1.3 溶栓治疗方法
所有患者均给予注射用阿替普酶（德国勃林格殷格翰药业有限公司，批准文号：S20160055）行静脉溶栓治疗，剂量为0.9mg/kg体重，总量＜90mg。首先1min内静脉推注总量的10%，然后余下的90%用微量注射泵于60min内静脉输入。溶栓治疗期间专人护理，密切观察患者在用药后出现相关出血性并发症的类型，并记录出现相关出血并发症的时间，部位，临床表现，并及时予护理。神经内科专科医生采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分于溶栓前、溶栓后1h、2h、24h对患者进行神经功能缺损评分。溶栓治疗24h进行头颅CT复查，同时在24h内不得使用阿司匹林或氯吡格雷。
1.4结果
本组48例患者中，使用rt-PA静脉溶栓后出现的出血不良反应共10例（20.83%），包括：牙龈、皮肤粘膜出血3例（6.25%），经使用棉球或纱布压迫止血后未再出血；鼻腔粘膜出血2例（4.16%）出血量约5-10ml，经填塞止血后未再出血；皮下淤血2例（4.16%），予监测淤斑面积，密切观察患者情况，溶栓24h后加用抗血小板药物，经处理皮下淤血逐渐吸收；消化道出血1例（2.08%），经过及时停用rt-PA，同时扩容补液，使用质子泵抑制剂护胃、止血等处理后，消化道出血停止；溶栓后症状性脑出血（SIcH）2例（4.16%），其中1例转神经外科手术治疗后死亡，1例经脱水降颅压、止血等治疗病情好转出院。
2护理
2.1皮肤粘膜出血 在静脉溶栓治疗中较常见，溶栓后24h是出血并发症的高发期，因此护
士在这期间要密切观察患者有无出血倾向，以及临床表现中意识、瞳孔、肢体活动的变化情况。溶栓后1h内出血并发症中，牙龈出血的发生率高，故评估牙龈出血是溶栓后1h的重点护理观察项目[4]。护士要严密观察出血情况，及时发现及时处理。护理干预：⑴溶栓前应询问患者或其家属入院前有无跌倒等意外事件，评估患者全身皮肤情况，观察是否存在压疮、皮下出血及淤斑、皮肤破损、擦伤、紫绀、结痂等皮肤损伤。⑵评估患者肢体活动及血运情况，并在健侧肢体建立静脉通道，禁止在患侧肢体输液。（3）静脉溶栓后血管性水肿引起的舌面及牙龈出血是最早发生的并发症，常出现在溶栓后开始的10-60min[5]。因此，溶栓过程中应注意观察患者有无口腔粘膜、牙龈、皮肤、鼻腔出血等，及时发现并做好相应护理。（4）出血并发症一般发生在溶栓过程中及溶栓后。根据溶栓绿色通道流程，急诊护士在建立静脉通路，尽量减少穿刺次数。任何护理操作要动作轻柔，避免损伤皮肤粘膜。溶栓后24h内避免进行中心静脉置管、动脉穿刺，30min内避免留置胃管、留置尿管等创伤操作，以免有创操作增加出血的危险。（5）静脉采血或肌内注射等操作后，应延长局部按压时间（5-10min），心电监护仪血压袖带缠绕不宜过紧，以能伸进1-2个手指为宜，且每1-2h更换袖带位置，防止出现皮下淤血。对牙龈、皮肤粘膜等部位出血的患者在溶栓前做好解释工作，有活动性假牙的患者提前取下假牙，准备好口腔护理包，如发生牙龈出血，立即用止血钳夹棉球按压止血，同时做好口腔护理。本组有2例患者出现鼻腔粘膜出血，出血量约5-10ml，经急请耳鼻喉科医生会诊，予肾上腺素棉球鼻腔填塞止血后未再出血。2例患者出现皮下淤斑，特别是在溶栓前肘部采血的部位最明显，皮下淤斑部位在患侧的肘部及手臂，无血肿形成，责任护士在出现皮下淤斑的部位使用记号笔进行标记，并记录皮下淤斑面积，严格床边交接班，24h内可用冰袋敷于皮下淤斑处，经处理后皮下淤血逐渐吸收。
2.2 消化道出血
溶栓治疗后，继发性纤溶亢进和凝血障碍可导致脏器出血[6]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆内脏器官出血（消化道和泌尿道）不易被察觉，需要引起责任护士的高度重视，护士应着重观察患者有无恶心，呕吐，黑便，记录胃液颜色及量，有无呃逆等表现，大便颜色是否为柏油样便，大便量及次数等。护理干预：（1）密切观察患者有无恶心、呕吐、黑便等消化道出血先兆表现。（2）对留置胃管的患者，在鼻饲前应回抽胃内容物，观察抽吸的胃内容物颜色及量，观察血红蛋白的变化，对可疑出血的胃内容物留取标本送检。呕吐者遵医嘱行胃肠减压，防止吸入胃内容物导致窒息。（3）指导患者暂禁食，遵医嘱予质子泵抑制剂静脉治疗，并扩容补液，予凝血酶等药物止血处理。本组1例发生消化道出血，消化道出血发生在溶栓后6h，为留置胃管患者。24h后复查胃内容物隐血试验为阴性，指导患者进食温流质饮食，拔除胃管后，指导患者进食低盐低脂、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食，如瘦肉粥、稀饭等，食物以软食为主，禁止粗糙或干硬的食物，避免对口腔、粘膜、食管、胃等的刺激而造成的出血。本组1例消化道出血患者经积极对症处理后出血停止。
2.3 颅内出血
阿替普酶静脉溶栓过程中可能会发生一些出血相关的不良反应，其中，颅内出血是静脉溶栓最严重的并发症，特别是症状性脑出血（SIcH）。有统计结果显示，SIcH通常在溶栓后36h内发生，发生率约为2%-7%[7]，尽管溶栓后SIcH的发生并不常见，但其是致命性的并发症。颅内出血转化形成与梗死后缺血性损伤、凝血功能紊乱、血脑屏障的破坏和再灌注损伤等有关[8]。本组发生颅内出血2例，其中1例在溶栓开始后2小时出现头部胀痛，复查CT显示：在梗死灶远隔部位有颅内出血，遵医嘱予脱水降颅压、止血等治疗，停用阿司匹林抗栓药物1周复查头颅CT显示，血肿逐渐吸收，患者病情好转出院。另外1例患者在溶栓治疗过程中观察到了神经功能持续恶化，头颅CT提示颅内出血和血肿扩大，急请神经外科会诊，并转神经外科行手术治疗，病情未见好转，最后因呼吸循环衰竭死亡。护理干预：（1）静脉溶栓患者24h内住神经内科重症观察室，由专人负责护理。（2）密切观察患者的临床症状、意识、瞳孔、血压、心率、呼吸及肢体活动的变化，在rt-PA静脉溶栓过程中及2h内 每隔15min测量1次并记录，溶栓后的2h至6h每隔30min监测1次，然后每隔1h监测1次直至溶栓治疗后24h。同时神经内科专科医生在溶栓前、溶栓后1h、2h、24h对患者进行NIHSS评分来评估患者神经功能缺损程度。（3）溶栓期间和溶栓后24h内血压应控制在＜180/105mmHg，防止血压过高增加出血并发症的发生风险。严格控制血压在目标血压范围内，遵医嘱予降血压治疗，视血压调节微量注射泵输注降压药的速度。（4）嘱患者卧床休息，保持周围环境安静，保持大小便通畅，不得憋气及大幅度活动，避免用力排便而诱发脑出血。（5）严密观察患者意识、瞳孔、肢体肌力变化情况，一旦出现意识障碍，肢体瘫痪加重，剧烈呕吐及视乳头水肿，血压短时间内明显升高等提示脑出血可能，立即通知医生，配合医生抢救，复查头颅CT，采取有效治疗措施。
3小结
临床上急性缺血性卒中最有效的治疗方法是时间窗内给予血管内再通治疗，包括静脉溶栓、动脉溶栓、动静脉联合溶栓和机械取栓，而静脉溶栓是其中应用最广泛的一种手段[9]。阿替普酶静脉溶栓作为唯一一种被美国FDA批准的治疗急性缺血性脑卒中的安全有效的药物。rt-PA进入人体后与纤维蛋白结合，进一步激活纤溶系统使纤维蛋白降解，最终导致血栓溶解。因此，可以有效地改善患者脑部供血供养和微循环，实现闭塞血管再通，从而改善急性期缺血性脑卒中患者的神经功能状况。目前国内外循证医学证据表明，静脉溶栓在急性缺血性脑卒中的治疗中已经取得了显著的疗效，但是其具有一个较为常见的出血相关并发症，对患者的治疗和康复造成了一定的影响。因此，在对患者实施阿替普酶静脉溶栓治疗的过程中医生和护理人员应该对患者的出血现象进行详细的观察，及早发现出血并发症，并给予及时和具有针对性的处理，给予有效护理干预，保证临床治疗的有效性和质量，保证患者溶栓的成功，促进患者康复。本组48例患者中一共有10例患者出现了出血并发症的现象，包括各个不同部位的出血症状，并发症发生率20.83%。综上所述，在运用阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中患者的过程中，护理人员应加强溶栓期间病情观察，及早发现出血并发症，及早给予有效的护理干预，避免对患者治疗造成影响，提高临床治疗的有效性和质量，改善患者预后，促进患者更好康复。
参考文献
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论文作者:陆云燕
论文发表刊物:《中国医学人文》2019年第07期
论文发表时间:2019/8/20
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