谢泽洲
（内蒙古呼和浩特市内蒙古医科大学 内蒙古 呼和浩特 010017）
【摘要】 肠系膜上静脉（SMV）阻断导致的肠黏膜屏障损害，及其它机体的一系列损害，是一个连续的的过程。SMV阻断技术是外科常用的手术操作方法。把SMV阻断时间控制在安全时限内，是减轻对机体肠黏膜屏障的损伤，提高手术切除率、降低手术后并发症的发生率和死亡率的重要途径。关于SMV阻断的安全时限，是临床科研人员值得深入研究的问题。
【关键词】 胰腺癌；小肠系膜；门静脉阻断；研究进展
【中图分类号】R735.9 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）06-0010-02
The research progress of the superior mesenteric vein blocking security time limit XieZezhou.
Inner Mongolia Medical University, Inner Mongolia, Hohhot 010017, China
【Abstract】The superior mesenteric vein (SMV) block caused by intestinal mucosa barrier damage, and other series of damage to the body, is a continuous process. SMV blocking technique is commonly used surgical operation method. The SMV blocking time control in the security within the time limit, is to reduce to the body damage of intestinal mucosa barrier, improve the resection rate and reduce the incidence of complications after surgery and mortality. Deadline, about the safety of SMV block is clinical research personnel issues worthy of further study.
【Key words】Pancreatic cancer; Small mesenteric; Portal vein blocking; The research progress
1.背景
胰腺癌是一种病情发展快且恶性程度极高的消化系统恶性肿瘤，临床上早期确诊率不高，确诊时已多为进展期癌。由于胰头和钩突与肠系膜上静脉（SMV）在解剖上的特殊亲密关系，决定了其容易侵犯SMV及局部淋巴结等，特别是胰头癌紧贴甚至侵犯SMV等大血管时，造成手术死亡率较高，手术难度极大。临床上因SMV等血管受累而未能切除的胰腺癌高达30％～40％。但是手术切除依然是目前唯一有可能治愈胰腺癌的治疗手段。在行联合PV-SMV切除与重建的胰腺癌根治术时，阻断门静脉及SMV是必不可少的步骤，既往研究的方向多集中在门静脉阻断的安全时限及对机体的影响，而其对SMV阻断的安全时限及对机体的影响却研究较少。
SMV走行于小肠系膜内，与同名动脉伴行，收集十二指肠至结肠左曲以上肠管、部分胃和胰腺的静脉血，并与脾静脉一起构成PV。SMV阻断后，随着静脉压力的增高，小肠血供逐渐停止，肠道粘膜缺血缺氧加剧，血管里代谢产物和内毒素的堆积加重小肠黏膜的损害；如肠绒毛顶部细胞坏死、黏膜下水肿、肠通透性增加等，从而破坏肠黏膜的屏障功能，形成严重的恶性循环[2]。
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2.SMV阻断对肠粘膜屏障损害的表现
2.1 小肠黏膜形态学的改变
小肠血管内皮中的黄嘌呤脱氢酶和黄嘌呤氧化酶的活性最高，持续阻断SMV，再灌注后易产生大量氧自由基，造成肠道的过氧化损伤，表现为肠黏膜绒毛排列稀疏或缩短，甚至断裂、肿胀，导致部分上皮与肠粘膜固有层分离，伴毛细血管充血及炎性细胞浸润，绒毛高度及黏膜厚度显著降低。研究发现阻断SMV血流30～45min后出现肠黏膜上皮下间隙扩大及毛细血管淤血等改变，小肠黏膜组织细胞凋亡数明显增高，若阻断时间若延长至60min，电镜下可观察到肠黏膜微绒毛缺损、倒伏，细胞间连接复合体消失，线粒体肿胀，粗面内质网扩张等改变。
2.2 小肠黏膜通透性的变化
肠黏膜通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子物质以简单扩散的方式通过的特性，是反映肠黏膜屏障的重要指标。D乳酸在人体内主要是由胃肠道里细菌发酵产生的，当SMV被阻断，肠道发生急性淤血，局部细菌就会大量繁殖，破坏肠粘膜的生物屏障。导致肠粘膜通透性增高，D乳酸可通过受损的肠粘膜经局部循环进入血液，使血液中其水平升高，且人体内不具备将D乳酸快速降解的酶系统，故监测血液中D乳酸的水平可反映肠粘膜通透性的变化；二胺氧化酶（DAO）是人类肠粘膜上层绒毛细胞中具有高度活性的细胞内酶，在肠粘膜上层绒毛细胞中含量较高，当肠粘膜上皮细胞受损或坏死时，DAO释放入血，导致血浆中该酶的含量增加，且该酶在外周血中活性稳定，所以可通过无创检测此酶的含量也可反映肠粘膜上皮细胞的状态[1]。
2.3 肠黏膜免疫功能的变化
肠道富含丰富的淋巴组织，由上皮内淋巴细胞、固有层淋巴细胞等肠相关性淋巴组织及其分泌的sIgA构成的肠黏膜免疫系统，在防御细菌及病毒的入侵中起着重要作用。SMV阻断后可导致肠道固有层浆细胞数量及质量下降，肠相关性淋巴组织的功能受到抑制，肠道抗定植力下降，促进肠内细菌移位，从而损伤肠黏膜的免疫功能。
3.损害机制
3.1 肠黏膜缺血再灌注损伤
目前认为导致肠缺血再灌注损伤的原因主要是通过黄嘌呤氧化酶（XO）途径形成具有毒性的活性氧代谢产物(ROS)，包括超氧阳离子、羟自由基等。ROS可损伤如核酸、蛋白质、等大分子物质，导致细胞功能障碍。缺血再灌注时，大量氧自由基产生，且缺血小肠黏膜的髓过氧化物酶活性增高及谷胱甘肽含量减少，也可加重肠黏膜上皮细胞的脂质过氧化损伤，损伤肠黏膜屏障[5]。而且肠组织( 特别是黏膜绒毛顶部) 中富含XO，ROS可对肠黏膜屏障造成比缺血缺氧更严重的损伤。
3.2 肠黏膜的缺血缺氧
肠黏膜有丰富的血管，需要充足的血液以保障其正常的屏障功能。在病理情况下，机体为了保证心、脑等重要生命器官的血流供应，会重新调整全身的血流分布，肠道是最早发生缺血缺氧且最迟得到恢复的器官。缺血缺氧时肠黏膜上皮细胞ATP生成减少，细胞膜上的钠-钾泵功能降低，造成细胞内钠、水潴留，引起细胞水肿、坏死以及细胞连接断裂，坏死的上皮细胞从绒毛顶端脱落，甚至黏膜全层脱落形成肠黏膜糜烂或溃疡，引起上皮通透性增加。研究证实肠道缺血30min后回肠壁细胞超微结构损伤严重，表现为肠黏膜上皮细胞脱落，上皮下组织裸露，肠上皮细胞通透性增加。
3.3 内毒素及炎性因子
生理状态下肠腔是一个巨大的内毒素储存池，在不发生病理改变时，肠粘膜可限制肠道内的常驻菌进入血循环。在休克、创伤等病理状态下内毒素可激活膜上腺苷环酶，损伤溶酶体膜和线粒体膜，引起肠道黏膜水肿，肠绒毛顶部细胞坏死，加重黏膜上皮细胞膜损害；激活血管活性物质，影响血管舒缩功能，引起微循环障碍，血压下降，进一步加重肠道血灌流不足；可激活巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞及补体系统；激活体内单核/巨噬细胞系统合成，产生一系列细胞因子和炎症介质。
3.4 营养不良
SMV阻断导致肠黏膜上皮水肿，使肠道营养物质的吸收能力降低，引起肠黏膜萎缩、坏死；亦可引起肠上皮细胞免疫球蛋白水平下降等改变，导致肠黏膜萎缩及继发性的肠黏膜酶活性下降，降低肠黏膜的抗感染功能，继而影响肠道免疫功能，使肠黏膜通透性增加，反过来促进肠源性细菌及内毒素移位，形成严重的恶性循环。
4.讨论
综上所述，SMV阻断导致的肠黏膜屏障损害及其它机体的一系列损害是一个连续的、多种损伤机制协同作用的过程。然而SMV阻断技术是外科常用的手术操作方法，把SMV阻断时间控制在安全时限内，是减轻SMV阻断对机体肠黏膜屏障的损伤，减少细菌及内毒素移位，改善机体病理生理改变，提高手术切除率、降低手术后并发症的发生率和死亡率的重要途径。而关于SMV阻断的安全时限，仍是一个我们临床科研人员值得深入研究的问题[7]。
【参考文献】
[1]吴鹏，陈强谱.门静脉阻断对肠粘膜屏障损害的研究进展.中华临床医师杂志2010,6 (4):780-782.
[2]周京安，李宁.肠道耐受淤血-再灌注损伤的安全时限观察.临床与实验病理学杂志2010,6（3）:339-344.
论文作者:谢泽洲
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第6期
论文发表时间:2016/5/23
标签：黏膜论文; 粘膜论文; 肠道论文; 损伤论文; 屏障论文; 内毒素论文; 细胞论文; 《医药前沿》2016年2月第6期论文;