（泰山医学院附属聊城市第二人民医院CT室 山东临清 252600）
摘要：目的 研究多层螺旋CT预测单纯性小肠梗阻的手术适应证。方法 本文通过对近7年来我院收治的71例单纯性肠梗阻病人的临床及CT影像学资料分析，探讨单纯性肠梗阻CT影像学特点对手术处理的临床指导意义。结果 腹水征象、鸟嘴征、靶征、泛影葡胺造影阳性、旋涡征、U型或C型肠袢、增强扫描肠壁异常强化在手术组出现的更为常见。结论 采用多层螺旋ＣＴ检查可以为单纯性小肠梗阻患者的治疗方案及手术时机的选择提供很大帮助，具有重要的临床应用价值。
关键词：体层摄影术；X线计算机；单纯性小肠梗阻；手术适应证
The study of Multi-slice Spiral CT in predicting the surgical indications of simple intestinal obstruction
LI Jichen，ZHANG Guangkui
Department of CT，No 2 People，s Hospital of Liaocheng Affiliated to Taishan Medical University，Shandong Province，Linqing 252600，P.R.China
【Abstract】 Objective Study on the indication of Multi-slice Spiral CT（MSCT）in predicting simple intestinal obstruction。Methods The clinical and CT imaging data of the patients with simple small intestinal obstruction in the past 7 years in our hospital were analysed，Discussion on the clinical guiding significance of CT imaging features of simple small intestinal obstruction in surgical treatment。Results Ascites syndrome，Bird mouth syndrome，target sign、Contrast medium positive syndrome、swirl syndrome、U-shaped or C-shaped intestinal loop、Enhanced scanning of intestinal abnormalities in the surgical group is more common。Conclusion MSCT examination can provide great help for the treatment of simple intestinal obstruction and the choice of operative timing，and it has important clinical value.
【Key word】 Tomography，X-ray computed；Small intestinal obstruction；surgical indications
肠梗阻是常见的急腹症，是保守治疗或者手术治疗，对于临床医生来说是一个难以抉择的难题。长期以来，临床医生主要通过临床症状及实验室检查来判断单纯性肠梗阻患者是继续保守治疗还是立即手术[1]。随着多层螺旋CT（MSCT）软件及硬件技术的飞速发展，MSCT在肠道疾病的诊断价值日益提高，因此不少专家学者提出MSCT来进行评价单纯性小肠梗阻的手术适应症。本文分析近7年来我院收治的71例单纯性肠梗阻病人的临床及CT影像学资料，探讨单纯性小肠梗阻CT影像学特点对手术选择的临床指导意义。
1、资料和方法
1.1 临床资料
本文收集我院自2010年1月～2016年12月共收治的71例单纯性小肠梗阻病例，其中保守治疗41例，手术治疗30例。所有病例均进行了MSCT检查。增强扫描6例。男性患者42例，女性患者29例，年龄34～79岁，平均49岁。发病时间在为1小时到2周不等，患者临床表现为伴恶心呕吐、肛门排气排便减少或消失，肠鸣音亢进或听见气过水声，腹部B超、腹部X线检查有肠梗阻征象。临床诊断明确后，立即予禁食、胃肠减压、应用抗生素，补充足量的维生素、调整水电解质平衡。25例胃肠减压2小时后，经鼻胃管内注入泛影葡胺100ml，夹管2小时，病人保持右侧卧位1小时以上，以促进胃排空，24小时后行CT检查，期间临床严密监测、观察，谨防发生较窄性肠梗阻可能。
1.2 检查方法
MSCT扫描采用GE Lightspeed 16 plus、宝石能谱CT（Discovery CT 750 H D）。扫描范围膈顶到耻骨联合水平。CT增强扫描患者应用高压注射器经肘静脉团注非离子型对比剂（碘海醇350）80ml～100ml，注射流率均为2.5~3.5 ml／s，分别于开始注射对比剂后25~30s、60~70s进行双期扫描。扫描参数：管电压120KV，管电流260mA，扫描层厚5mm，重建图像层厚1.25mm、重建间隔1mm软组织算法。AW 4.2、4.6后处理工作站包括容积重建（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）及最大密度投影（MIP）。部分患者行腹腔动脉的表面遮盖成像（Surface shaded display）。
1.3 阅片内容
全部图像由2位高年资副主任影像诊断医师共同阅片确定。观察重点在以下几个方面：（1）腹水征象；（2）鸟嘴征；（3）泛影葡胺造影阳性；（4）小肠粪便征；（5）靶征；（6）旋涡征；（7）U型或C型肠袢；（8）扩张的小肠直径大于4cm；（9）气液平；（10）增强扫描肠壁异常强化；（11）肿瘤征。
1.4统计学处理
手术患者与非手术患者的CT影像学资料，采用SPSS16.0软件进行分析，用卡方检验将具有每一种CT影像学征象的手术患者与非手术患者数量进行对比，采用fisher精确检验，95%置信区间，当OR值为1.0～1.1为无相关，1.2～1.4被认为是弱相关，1.5～2.9为中等程度相关，如果大于3.0为强相关。
2、结果
腹水征象、鸟嘴征、靶征、泛影葡胺造影阳性、旋涡征、U型或C型肠袢、增强扫描肠壁异常强化在手术组出现的更为常见。
图1～10 分别是肠梗阻患者在CT上的不同征象。图1为肠梗阻患者系膜血管扭转的CTA图像。图2为旋涡征。图3为“鸟嘴征”。图4为C型肠袢。图5可见增强扫描肠壁异常强化，上腹部的小肠比下腹部的小肠强化明显，提示下腹部的小肠血供相对较差。图6为“靶征”。图7为泛影葡胺造影阳性，即泛影葡胺造影剂24小时后不能通过梗阻点。图8为肠梗阻伴腹水。图9为小肠粪便征。图10为气－液平征。
3讨论
按肠壁血运有无障碍，肠梗阻可以分为单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻两类，其中单纯性肠梗阻无血运障碍，而绞窄性肠梗阻不仅仅有肠道通过受阻而且伴有肠壁血运障碍，其具体原因是肠系膜血管、肠管血管由于各种原因引起的小血管受压、血管腔栓塞或血栓形成而使相应肠段急性缺血，可以引起肠坏死、穿孔。绞窄性肠梗阻在临床上是一种非常凶险的外科疾病，严重时常危及患者生命，一旦发生必须立刻手术治疗。部分单纯性肠梗阻可以保守治疗，有效的胃肠减压对部分单纯性肠梗阻和可达到有效解除梗阻的目的[2]。但是单纯性肠梗阻可以转化为绞窄性肠梗阻，延误诊断、拖延手术时机可以造成肠梗阻患者症状加重，甚至死亡，而不必要的手术，又会加重患者的痛苦和经济负担。选择手术还是保守治疗对于外科医生来说是一个难题。
MSCT检查可以有利于发现肠梗阻的诱因，如肠道肿瘤、肠道憩室、手术后粘连性肠梗阻、肠扭转、肠套叠、嵌顿疝及粪块干结等，也可以有利于明确肠梗阻的部位，通过增强扫描可以对肠管的血运进行判断。缺血坏死肠壁的ＣＴ值要低于无缺血坏死的肠壁或者延迟强化，严重缺血坏死的肠壁无强化。Millet等[3] 进行Meta 分析显示，肠壁强化减低高度提示小肠缺血的存在，是预测小肠梗阻手术治疗的重要定性指标。MSCT因其较高的空间分辨率及丰富的后处理软件，可以对CT扫描所得的原始数据进行多种重建，如容积重建（VR）、多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、最大密度投影（MIP）及三维表面遮盖成像（3D-SSD）等技术，可以对肠系膜动脉血管三维重建图像进行沿不同的轴选择和观测，对肠系膜血管的狭窄、闭塞或血栓的发现有重要价值[4]，部分典型病例可根据肠系膜血管扭转程度来推断肠系膜扭转的程度（图1）。从而对外科医生的判断起到很大的帮助。
在这11项影像学指标中，本研究中外科医生对于发现旋涡征（图2）、鸟嘴征（图3）、U型或C型肠袢（图4）、增强扫描肠壁异常强化或者无强化征象（图5）的肠梗阻患者大多采取了积极主动的手术治疗。其中发现漩涡征的4例肠梗阻患者均进行了手术治疗，所谓旋涡征（Whirl sign），是指肠管及肠系膜血管沿着某一轴心呈旋涡状排列 [5]。鸟嘴征指的是当扭转肠管的长轴与CT扫描层面或者MPR重建层面平行时，肠管向梗阻点延伸逐渐变细，呈鸟嘴样，在CT图像上表现为“鸟嘴征”（beak sign）[6]；鸟嘴征常伴移行带完全瘪陷，提示完全性或闭袢性肠梗阻，此征象者需手术解除肠梗阻的几率是无此征象的10.5倍[7]，具有较高的阳性预测值；杨栋梁等[8] “鸟嘴征”为较窄性肠梗阻敏感度最高的CT征象。当小肠扭转病变使得肠管及肠系膜血管紧紧围绕某一中轴盘绕聚集，形成闭袢，当与CT层面平行时，则表现为一扩张的U或者C形肠袢；这种影像学特点往往与闭袢性肠梗阻相关，是一种肠梗阻的特殊形式，表现为肠袢两端位于某一点阻塞，形成闭袢；通常由于粘连、系膜扭转、内疝所致；闭袢性肠梗阻引起绞窄、肠坏死、缺血的几率非常高，普通保守治疗效果往往不佳。患者在CT图像上出现了以上这几种CT影像学表现往往提示该患者可能需要进一步手术治疗。Donckier等认为CT在诊断肠扭转引起的完全性肠梗阻具有较高的敏感度与特异度[9]，因此可以作为肠梗阻患者需要进行手术治疗的的一个重要的临床依据。
所谓“靶征”（target sign）又称双晕征”（double-halosign）（图6），指的是小肠粘膜下层严重水肿，肠壁呈环形增厚，肠壁出现分层改变[10]，提示该患者病情严重，保守治疗效果可能不佳。在本研究中发现靶征（OR8，95%CI3.2-31.5，P<0.001）的患者也大多行手术治疗。
有研究表明经鼻胃管注入泛影葡胺后24小时，观察造影剂能否达到梗阻点的远端及能否达到结肠可以作为肠梗阻是否手术的有效预测因子[11]，CT比X线更能有效直观的观察造影剂在肠道内的运动情况（图7）。泛影葡胺是一种无毒的高渗水溶性对比剂，可以促进组织间的液体进入肠腔，从而减轻肠壁水肿，增强肠壁平滑肌的收缩性；同时进入肠腔的组织间液稀释肠内容物，再加上泛影葡胺的润滑剂作用，使肠内容物顺利通过狭窄肠管；对缓解肠梗阻的症状，具有一定的治疗作用。在本研究中泛影葡胺造影剂24小时不能通过梗阻点的患者即为泛影葡胺造影阳性（OR5.3，95%CI1.9-15.1，P=0.01），也大多行手术治疗。
在小肠梗阻患者的CT图像资料常常可以发现腹水征象（图8）。引起腹水的原因有很多，如腹腔恶性肿瘤引起的恶性腹水、肝硬化腹水、充血性心力衰竭腹水等，大多可以通过患者的临床病史、实验室检查及影像学检查得到明确诊断。肠梗阻引起腹水的原因是肠梗阻发生后肠壁静脉回流受阻，同时肠管的通透增加，导致组织液及血液渗透进入腹腔。O'DalyBJ等[12]，回顾性分析的100名粘连性小肠梗阻患者的临床诊治资料，认为CT发现腹水征象是需要进行手术治疗的一个独立预测因子（OR=3．0；95％CI，1．15-7．84），与本研究的结果相一致。
小肠直径大于4.0cm、小肠粪便征（图9），气液平（图10）也是肠梗阻的主要CT征象，但是在非手术组与手术组的表现特异性不强。小肠粪便征（feces sign）是梗阻的近端小肠内混合着气泡的固体影，且在复查过程中可见移行带向远端移位[13]。小肠粪便征的形成原因可能为由于梗阻的发生使得局部的肠管吸收增加有关，Lazarus等研究认为小肠粪便征在区别轻度肠梗阻与中重度肠梗阻有特异性，但是在区别中度肠梗阻及重度肠梗阻的特异性及敏感性都不高[14]。本研究中小肠粪便征的OR为1.9，与手术处理为中等程度相关，在寻找小肠梗阻的部位也具有一定的价值。
总之，对于外科医生来说，单纯性肠梗阻患者的处理目前仍然是一个挑战。单纯性肠梗阻病情演变快，有时稍一疏忽即可演变成肠坏死，危及病人生命。既往临床医生主要依靠肠梗阻患者的临床症状及体征结合实验室检测来判断患者的病情以及确定下一步采取保守治疗还是手术，需要医师具有丰富的临床经验方能作出正确的判断。但是即使是有经验的外科医生，术前诊断为单纯性肠梗阻的病例，而术中诊断为绞窄性肠梗阻在临床上也并非少见，MSCT由于扫描速度快，时间与空间分辨率高，可以多平面重建，可观察肠梗阻的各种CT征象，对于外科医生确定肠梗阻患者制定下一步治疗方案的选择具有非常大的帮助。本研究中小肠梗阻的鸟嘴征、泛影葡胺造影阳性、旋涡征、U型或C型肠袢、增强扫描肠壁异常强化在手术组出现的最多，可作为单纯性小肠梗阻手术治疗的重要预测指标。本研究中，对单纯性肠梗阻的其它征象，如肠系膜水肿、肠系膜静脉淤血增粗等未纳入分析，有待进一步探讨研究。
参考文献
[1]王元和.肠梗阻手术时机的选择[J].中国实用外科杂志，2000，20（8）：458-459.
[2]邢卫东.肠梗阻的保守治疗[J].医学理论与实践，2011，24（18）：2197-2198.
[3]MilletI，TaourelP，RuyerA，etal.ValueofCTfindingstopredict surgicalischemiainsmallbowelobstruction：a systematicreview and meta-analysis[J].Eur Radiol，2015，25（6）：1823-1835.
[4]肖亮.肠系膜动脉疾病CT血管成像诊断[J].中国实用外科杂志，2013，33（12）：1002-1006.
[5]Tamura，J.，N. Kuniyoshi，S. Maruwaka，J. Shiroma，S. Miyagi，H. Orita，H. Sakugawa，A. Hokama，F. Kinjo and J. Fujita. "Whirl Sign" of Primary Small Bowel Volvulus[J].West J Emerg Med 15，no. 4（2014）：359-60.
[6]Loh，Y. H. and G. D. Dunn.Computed Tomography Features of Small Bowel Volvulus[J]. Australas Radiol 44，no. 4（2000）：464-7.
[7]苏 伟，刘 磊，庞闽厦，王玉强，等.小肠梗阻CT表现对手术治疗的预测价值[J].实用放射学杂志，2016，32（10）：1556-1569.
[8]杨栋梁，刘红艳，赖碧玉，等. 绞窄性肠梗阻的多层螺旋CT征象[J].中国医学影像学杂志，2016，24（4）：293-297.
[9]Donckier，V.，J. Closset，D. Van Gansbeke，M. Zalcman，M. Sy，J. J. Houben and J. P. Lambilliotte.Contribution of Computed Tomography to Decision Making in the Management of Adhesive Small Bowel Obstruction[J]. Br J Surg 85，no. 8（1998）：1071-4.
[10]Ahualli J. The target sign：bowel wall [J]. Radiology 2005；234：549-50.
[11]张波，齐凤芹.泛影葡胺造影在粘连性肠梗阻手术时机选择中的作用[J].中华普通外科杂志，2011，26（11）：961-962.
[12]O'Daly，B.J.，P.F.Ridgway，N.Keenan，K.J.Sweeney，D.P.Brophy，A.D.Hill，D.Evoy，N.J.O'HigginsandE.W.McDermott.Detected Peritoneal Fluid in Small Bowel Obstruction Is Associated with the Need for Surgical Intervention[J].CanJSurg52，no.3（2009）：201-6.
[13]刘红艳，周学付，杨栋梁，等.小肠粪石性梗阻的多层螺旋CT诊断[J].实用放射学杂志，2013，29（9）：1456-1462.
[14]Lazarus，D. E.，C. Slywotsky，G. L. Bennett，A. J. Megibow and M. Macari. Frequency and Relevance of the "Small-Bowel Feces" Sign on Ct in Patients with Small-Bowel Obstruction[J]. AJR Am J Roentgenol 183，no. 5（2004）：1361-6.
论文作者:李吉臣,张光奎
论文发表刊物:《航空军医》2017年第16期
论文发表时间:2017/10/25
标签：肠梗阻论文; 小肠论文; 单纯性论文; 患者论文; 征象论文; 手术论文; 鸟嘴论文; 《航空军医》2017年第16期论文;