1.中国人民解放军第二军医大学 上海 200433；2.中国人民解放军第八五医院 上海 200052
妊娠期由于特殊的解剖生理的改变及胎儿因素的问题，妊娠期合并尿路结石、肾积水、肾绞痛等的临床诊疗方法比较有限，治疗较为棘手，若处理不当，可加重泌尿系统疾病，导致流产、早产、肾功能受损等，甚至危及母儿生命。我院去年收治一例妊娠合并左输尿管结石伴双肾积水，保守治疗无效，予膀胱镜下放置双J管治疗成功，现总结如下：
1 临床病例
患者为28岁女性，因“停经33周1天，左侧腰痛半天”入院，患者无明显尿频、尿急、尿痛，无明显肉眼血尿，伴阵发性下腹胀痛。体格检查：生命体征平稳，体温：36.4度，血压110/70mmHg，左侧肋脊角压痛、叩击痛明显。产科检查：胎心正常，可扪及不规则腹胀，宫体无压痛。入院后肾功能正常，尿常规：尿隐血3+，腹部B超示：“左肾大小形态正常，中上极见3*2mm点状强回声，肾盂分离约18mm，输尿管上段内径宽约7mm，距肾门32mm处见8*4mm强回声，后方伴声影。右肾大小105*72mm，皮质回声分布均匀，肾盂分离49mm，右输尿管未及明显异常，膀胱未见明显异常”。考虑患者左输尿管结石伴双肾积水，肾绞痛症状明显，予抗感染、解痉治疗无效，急诊行双侧输尿管双J管置入术。
患者取膀胱截石位，常规聚维酮碘消毒会阴，将2%利多卡因10ml注入尿道，沾有2%利多卡因的棉签插入尿道麻醉，置入膀胱镜，沿输尿管间嵴找到右输尿管开口，将斑马丝插入输尿管内25cm，沿导丝推入一根F5输尿管双J管支架。同法操作左侧。手术顺利，B超可见双J管位置正常，双侧无肾积水，肾绞痛明显缓解。术后予预防感染、保胎治疗，孕足月顺利分娩，产后1月复查B超未见结石，予拔出双J管。
2 讨论
妊娠期间合并肾绞痛的发病原因很多，较常见的原因为上尿路结石引起。妊娠合并尿路结石大多无症状，不到0.1%的患者有症状，以肾和输尿管结石为主［1，2］。因孕期增大的子宫压迫，使输尿管形成机械性梗阻，且子宫右旋，右侧尿路功能性梗阻多见［3］。妊娠期间激素水平改变，孕激素升高，减少输尿管蠕动，也会促进泌尿系统结石的发生［4］，临床上右侧泌尿系统发病率较左侧高［5］。
妊娠期合并尿路结石、肾积水的临床表现有腰腹部疼痛、膀胱刺激症状、血尿、发热、恶心、呕吐等，本例患者仅表现为腰腹痛，无明显其他症状，且需排除先兆临产、早产、胎盘早剥等。B超为首选检查［6］，对胎儿无影响，诊断简单快速。
*：他们对论文的贡献同等，并列为第一作者。
妊娠期合并尿路结石、肾积水的治疗方法，保守治疗：解痉、镇痛、抗感染、利尿为首选。冲击波碎石因担心对胎儿的影响及可能诱发流产、早产，孕期一般不采用。
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输尿管双J管可对输尿管起到支架并内引流作用，能够缓解内源性的输尿管梗阻、管壁平滑肌痉挛等导致的腰腹部疼痛，通过双J管的官腔管外双重引流作用，可致肾盂、肾盏内压力下降，症状好转，可有利于小结石的排出。该例患者左输尿管结石伴左肾轻度积水，肾绞痛明显，右侧肾脏重度积水，解痉、镇痛保守治疗效果欠佳，为缓解症状、保护肾功能选择膀胱镜下双侧输尿管双J管置入术，手术顺利，术后症状消失，无明显尿路刺激症状，嘱其多饮水、多排尿，禁止憋尿，无双J管置入并发症，待到足月顺利分娩，产后1月复查B超未见明显结石，予取出双J管。
综上所述，妊娠合并尿路结石、肾积水属于妊娠期较危险的泌尿系统急症，其治疗的原则为缓解症状、解除梗阻、预防流产等，镇痛、解痉、抗感染治疗为首选治疗，如保守治疗无效，可选择膀胱镜下逆行置入输尿管双J管，能有效缓解症状，治疗效果确切，操作简单，值得在临床上推广使用。
参考文献：
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[2]苏永权，李文敏，周江桥.妊娠合并上尿路结石的诊断和治疗，中国全科医学杂志，2006，9：134-135.
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[5]Peake SL，Roxburgh HB，Langlois SL.Ultrasonic assessment of hydronephrosis of pregnancy［J］.Radiology，1983，146（1）：167-170.
[6]Evans HJ，Wollin TA.The management of urinary calculi in pregnancy.Currop Urol，2001，11：379-384.
作者简介：
第一作者：张伟（1992-），男，河北衡水，中国人民解放军第八五医院 实习生，中国人民解放军第二军医大学学员旅学员四队，本科在读，研究方向：妇科疾病的诊疗。
通讯作者：郭洋超（1991-），男，河南新郑，中国人民解放军第411医院 实习生，中国人民解放军第二军医大学海医系海医二队，本科在读，研究方向：妇科疾病的诊疗.
论文作者:张伟,胡婷玉,,郭洋超
论文发表刊物:《航空军医》2015年18期
论文发表时间:2016/4/21
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