梁斌 李荣祝 尹东 韦海明 莫冰峰 楚野
（广西壮族自治区人民医院骨科 广西南宁 530021）
【摘要】目的 通过动物实验探讨桡神经浅支移位端侧吻合修复尺神经高位损伤，吻合口神经病理学变化及手内在肌组织学变化。方法 选用成年的雄性猕猴6只，每只动物双侧上肢为研究单位，将其随机分为3组，每组4侧。第一组：在高位切断尺神经，再重新吻合。在远端切断桡神经浅支，游离后移位与尺神经作端侧吻合（外膜开窗）。第二组：在高位切除尺神经3cm，两断端均折叠结扎。腕部处理同第一组。第三组：高位尺神经处理同第一组。腕部不作处理。分别取术后1个月、3个月、6个月、12个月猴小鱼际肌组织、尺神经支配的手内在肌端侧吻合口及端侧吻合口以远的神经干，制作切片，在光镜下观察其组织结构变化并观察术后猴尺神经所支配的手内在肌萎缩程度。结果 组织学观察显示术后第一组神经纤维密度、数量随时间延长而逐渐增加,第二组术后神经纤维密度、数量达到一定数值后不再发生明显变化，也未见肌肉出现变性坏死。第三组肌纤维数量减少明显，神经纤维数量也减少明显，大部分肌纤维最终萎缩伴玻璃样变，间质小鱼际肌组织出血，肉芽组织形成。术后12个月观察到第一组雄猴手内在肌活动基本恢复正常，第一组雄猴术侧手内在肌肌肉萎缩不明显，第二组雄猴术侧手内在肌肌肉萎缩，但较C组程度轻，未见手内在肌功能恢复，第三组术侧手内在肌肌肉明显萎缩。结论 桡神经浅支移位端侧吻合能有效减缓手内在肌萎缩、变性、纤维化，为高位尺神经损伤修复后尺神经的再生、长入争取了时间，创造了良好条件。
【关键词】感觉神经移位 端侧吻合 高位损伤 实验研究
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）36-0037-03
【摘要】目的 通过动物实验探讨桡神经浅支移位端侧吻合修复尺神经高位损伤，吻合口神经病理学变化及手内在肌组织学变化。方法 选用成年的雄性猕猴6只，每只动物双侧上肢为研究单位，将其随机分为3组，每组4侧。第一组：在高位切断尺神经，再重新吻合。在远端切断桡神经浅支，游离后移位与尺神经作端侧吻合（外膜开窗）。第二组：在高位切除尺神经3cm，两断端均折叠结扎。腕部处理同第一组。第三组：高位尺神经处理同第一组。腕部不作处理。分别取术后1个月、3个月、6个月、12个月猴小鱼际肌组织、尺神经支配的手内在肌端侧吻合口及端侧吻合口以远的神经干，制作切片，在光镜下观察其组织结构变化并观察术后猴尺神经所支配的手内在肌萎缩程度。结果 组织学观察显示术后第一组神经纤维密度、数量随时间延长而逐渐增加,第二组术后神经纤维密度、数量达到一定数值后不再发生明显变化，也未见肌肉出现变性坏死。第三组肌纤维数量减少明显，神经纤维数量也减少明显，大部分肌纤维最终萎缩伴玻璃样变，间质小鱼际肌组织出血，肉芽组织形成。术后12个月观察到第一组雄猴手内在肌活动基本恢复正常，第一组雄猴术侧手内在肌肌肉萎缩不明显，第二组雄猴术侧手内在肌肌肉萎缩，但较C组程度轻，未见手内在肌功能恢复，第三组术侧手内在肌肌肉明显萎缩。结论 桡神经浅支移位端侧吻合能有效减缓手内在肌萎缩、变性、纤维化，为高位尺神经损伤修复后尺神经的再生、长入争取了时间，创造了良好条件。
对于周围神经高位损伤，传统方法采用直接缝合或移植修复，术后疗效往往欠佳，其原因在于神经再生速度缓慢，失去神经支配的骨骼肌发生肌肉萎缩变性纤维化相对较快 ,发生不可逆的骨骼肌萎缩。因此，如何减缓手内在肌肌肉萎缩变小速度逐渐受到人们的关注，尤其是高位尺神经损伤，往往导致患肢尺神经功能的丧失，手内在肌萎缩，预后手功能差。近年来有部分学者提出使用远端运动神经移位支配手内在肌以恢复手功能，经动物实验及临床实践，取得了一定疗效，但其牺牲了供体神经所支配肌肉功能，使得患者难以完全满意。因此，尺神经高位损伤修复后的功能恢复是世界显微外科面临的一大难题。受此启发，我们设想于远端切断桡神经浅支，将其移位，在腕部与尺神经作低位端侧吻合，使其在短时间内长入被修复神经远端，使肌肉迅速获得神经营养而不致发生萎缩、变性、纤维化，虽无运动功能，但为以后运动神经纤维长入并发挥功能争取了时间，创造了条件。
1.材料和方法
1.1 实验动物、试剂与仪器
1.1.1 实验动物
成年雄性弥猴6只，体重5～6㎏，由广西医科大学实验动物中心提供。
1.1.2 试剂与仪器
苏木精 （长春赛默瑞特科技有限公司）
伊红 （长春赛默瑞特科技有限公司）
电子天平 （北京衡器厂）
显微器械 （宁波市成和显微器械厂）
福尔马林溶液 （北京化工厂）
盐酸氯胺酮注射液（陕西正康医药化工有限公司）
地西泮注射液（天津金耀氨基酸有限公司）
1.2实验分组
以上肢为研究单位，6只动物双侧上肢随机分为三组，每组4侧上肢。第一组：在高位切断尺神经，再重新端端吻合。在上肢远端游离出桡神经浅支后切断，移位后与尺神经作端侧吻合（外膜开窗）。第二组：在与第一组相同高位切除尺神经3cm，两断端折叠结扎。腕部处理同第一组。第三组：上臂部尺神经处理同第一组。腕部不作神经移位。
1.3实验步骤
1.3.1 动物准备
以地西泮注射液+盐酸氯胺酮注射液对雄性猕猴给予腹腔注射麻醉成功，术区去毛。仰卧位，双上肢伸直位固定，术区消毒。
1.3.2 手术方法
第一组：在雄猴上肢上段内侧做纵行切口，切开皮肤、皮下组织,显露尺神经，切断尺神经，再重新端端吻合。在雄猴前臂做纵行切口，切开皮肤、皮下组织,切断桡神经浅支，移位与尺神经作端侧吻合（外膜开窗）。
第二组：在与第一组相同位置切断尺神经，切除尺神经3cm，残端折叠结扎包埋至附近肌肉组织。腕部处理同第一组。
第三组：上臂部尺神经处理同第一组。腕部不作处理。
术后每只雄猴放一笼内饲养，预防感染，饮用水中加入维生素，患肢不做固定, 任其活动。
1.4 实验取材
术后1个月、3个月、6个月、12个月，分别从三组雄猴中随机各取1侧上肢按远端原手术入路进入，取小鱼际肌、端侧吻合口及端侧吻合口以远的神经干，放入福尔马林溶液内固定，制作组织切片，行HE染色。
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1.5 观察指标
1、一般情况：对比术前与术后手指活动功能。观察术后雄猴有无切口感染，术肢有无肿胀、畸形、肌肉萎缩情况。
2、观察术后1个月、3个月、6个月、12个月三组雄猴术侧神经和肌肉的病理变化。
2.结果
2.1 术后一般情况
所有雄性猕猴均存活。麻醉苏醒后所有雄猴均出现尺神经功能丧失，手内在肌瘫痪。术后切口均愈合良好，缝线自动脱落，所有雄猴手内在肌都存在萎缩，程度不一，手功能较差，持物不稳。术后1个月第一组和第二组雄猴术侧手内在肌肌肉萎缩，程度较第三组轻，观察其日常生活，手功能较差，掉落食物，第三组术侧手内在肌肌肉萎缩，手功能差。术后3个月第一组和第二组雄猴术侧手内在肌肌肉萎缩情况好转，仍有持物不稳，掉落食物，第三组术侧手内在肌肌肉萎缩继续进展，手功能差。术后6个月第一组术侧手内在肌肌肉萎缩情况减轻，手内在肌有少许自主活动，手功能较前好转，第二组术侧手内在肌肌肉萎缩程度较第一组差，仍然持物不稳，第三组术侧手内在肌肌肉明显萎缩，手功能差。术后12个月观察到A组雄猴手内在肌自主活动基本正常，可自由持物。第二组术侧手内在肌肌肉萎缩不明显，手功能尚未恢复，持物不稳，第三组术侧手内在肌肌肉明显萎缩，手功能同前。
2.2 病理结果
2.2.1 术后1个月第一组与第二组见神经纤维通过吻合口向尺神经远端生长，第三组神经纤维数量无明显变化。
2.2.2 术后3个月第一组与第二组见神经纤维数量较前增多，并长入肌肉内，肌纤维内见新生的神经纤维。第三组神经纤维数量减少明显，肌纤维数量亦明显减少，其间出现肉芽组织。
2.2.3 术后6个月第一组神经干神经纤维进一步增加，第二组神经干神经纤维数量无明显变化，未见肌肉出现变性坏死现象。第三组6个月后只见到少许横纹肌纤维
2.2.4 术后12个月第一组神经干、肌肉组织完全恢复正常，第二组神经干神经纤维数量无明显变化，但未见肌肉出现变性坏死现象，第三组大部分肌纤维萎缩伴玻璃样变，间质出血，形成肉芽组织。
以上结果表明，神经端侧吻合口处，神经纤维明显增生并将断端连接，向远端生长，说明该处的神经吻合成功。在远端的神经干部位，周围横纹肌组织中神经束细胞易见，说明远端横纹肌已有良好神经营养，肌肉无坏死、纤维化现象。未作端侧吻合口标本，远端神经干神经束数量随时间延长不断减少，肌纤维发生萎缩、坏死、肉芽组织形成、玻璃样。
3.结果与讨论
周围神经高位损伤可造成患者永久性肢体损害和严重功能障碍，其中尺神经的高位损伤在周围神经高位损伤中占有一定的比例，尺神经深支经腕尺管伴掌深弓走向桡侧，发出肌支支配小指对掌肌、全部骨间肌、第3、4蚓状肌、小指展肌、小指短屈肌、拇收肌和拇短屈肌深头。周围神经再生速度平均每天1mm，Sungpet等[1]人研究发现，成年人运动终板一般在失去神经支配后12—18个月发生不可逆性退化，肌纤维出现萎缩和纤维化。宋浩东等[2]研究表明，人骨骼肌细胞在失去神经支配3-4个月内保持高水平，而后增殖速度明显降低。因此肘关节以上的高位尺神经损伤修复后远大于6个月的时间才能达到手内在肌处。当神经长到运动终板时，大多数运动终板和肌肉已经发生不可逆性萎缩、变性、纤维化即使神经再生至肌肉，也无法恢复其支配运动的功能。神经移位的概念早在1903年便由率先Balance[3]提出，但直到1992年,Viterbo[4]等报道了通过动物研究周围神经端侧吻合疗效后,才逐渐受到各国医学界重视。临床实践表明[5]，神经移位能够有效将高位神经损伤转换为低位神经损伤，治疗效果较好。詹海华等[6]实验表明，以低位端侧吻合法治疗高位尺神经损伤，在4-8周时组织学检查结果显示神经干内有髓鞘及轴突再生，神经纤维数目和密度均明显增加。尽管国内外学者对于神经移位修复高位神经损伤早有研究，但均牺牲其他运动神经所支配肌肉功能，使患者预后功能未能完全满意[7-9]。我们设计本实验,为了探讨一种高位尺神经损伤的修复方法,当尺神经高位损伤后,将其直接吻合以恢复尺神经支配的外在肌的功能,在前臂远段切断尺神经,于远端切断桡神经浅支或其它皮神经，将其移位，在腕部与尺神经低位端侧吻合，使其在短时间内长入被修复神经远端，肌肉迅速获得神经营养而不致发生萎缩、变性、纤维化，为以后运动神经纤维的长入并发挥功能创造良好的条件，确保在触觉小体和运动终板消失之前获得神经再支配。在不牺牲其他运动神经支配肌肉功能的前提下，尽最大可能创造手内在肌恢复的条件。本研究结果显示：术后1个月A组和B组术侧手内在肌肌肉萎缩停止，并有所好转，但仍较差，C组术侧手内在肌肌肉萎缩继续进展。术后3个月A组和B组术侧手内在肌肌肉萎缩情况继续好转，C组术侧手内在肌肌肉萎缩继续进展。术后6个月A组和B组术侧手内在肌肌肉萎缩情况不明显，C组术侧手内在肌肌肉明显萎缩。术后12个月观察到A组雄猴手内在肌自主活动，A组和B组术侧手内在肌肌肉萎缩不明显，C组术侧手内在肌肌肉明显萎缩。A、B组术后1个月见神经纤维通过吻合口向尺神经远端生长。3个月神经纤维数量增多，并长入肌肉内，肌纤维内见新生的神经纤维。A组术后6个月神经干神经纤维进一步增加。12个月神经干、肌肉组织完全恢复正常。B组术后6、12个月干神经神经纤维数量无明显变化，但未见肌肉出现变性坏死现象。C组术后1个月神经纤维数量无明显变化，3个月后明显减少。肌纤维数量亦明显减少，其间出现肉芽组织。6个月后只见到少许横纹肌纤维，12个月后大部分肌纤维萎缩伴玻璃样变，间质出血，肉芽组织形成。
本实验结果表明,在以雄性猕猴为受试对象的实验模型中,在修复高位尺神经损伤时, 利用感觉神经移位在腕部与尺神经作低位端侧吻合，一期联合修复其高位损伤，能有效防止手部尺神经支配手内在肌在长时间的神经再生过程中发生萎缩、变性、纤维化，为高位损伤修复后的动力神经纤维能顺利长入肌肉，并发挥其支配运动功能创造了良好的条件，对临床神经损伤修复具有重要的价值。
参考文献
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论文作者:梁斌,李荣祝,尹东,韦海明,莫冰峰,楚野
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第36期供稿
论文发表时间:2014-3-12
标签：神经论文; 神经纤维论文; 术后论文; 个月论文; 高位论文; 损伤论文; 第一组论文; 《医药前沿》2013年第36期供稿论文;