四川省宜宾市屏山县人民医院 645350
摘要：目的：讨论加速康复外科在减少普外科常见单病种疾病的应用价值。方法：选取本院行手术治疗的胆结石、阑尾炎、腹股沟疝三种单病种疾病患者252例，按照随机对照原则分为观察组120例，采用快速康复手段处理；对照组132例，给予传统的围手术期处理，比较两组费用超支率、住院总费用、肠道排气时间、术后呕吐及误吸发生率、术后并发症及再入院率的区别。结果：观察组与对照组相比，费用超支率明显减少，住院总费用显著降低，肠道排气时间缩短，两组患者术后呕吐及误吸率、术后并发症发生率及再入院率无明显差异。结论：加速康复外科理念应用于普外科常见单病种疾病可降低费用超支率，减少医保开支，加快患者康复，且安全可行。
关键词：快速康复外科；单病种
[Abstract] Objective：to discuss the application value of accelerated rehabilitation surgery in reducing the common diseases of the Department of general surgery. Methods：the surgical treatment of gallstones，appendicitis，inguinal hernia in three patients with single diseases in 252 cases，were randomly divided into observation group of 120 cases，by means of rapid rehabilitation treatment；132 cases in the control group received traditional perioperative treatment，cost overruns rate between the two groups，the total cost of hospitalization intestinal exhaust time，postoperative vomiting and aspiration，the incidence of postoperative complications and readmission rate difference. Results：compared with the control group，significantly reduce the rate of cost overruns，the total cost of hospitalization was significantly decreased，intestinal exhaust time，two groups of patients with postoperative vomiting and aspiration rate，incidence rate and no difference in the rate of hospitalization and postoperative complications. Conclusion：the concept of accelerated rehabilitation surgery used in general surgery common single disease can reduce the rate of cost overruns，reduce health care costs，accelerate rehabilitation，and it is safe and feasible.
Keywords rapid rehabilitation surgery；single disease；
单病种是一种单一的、不会产生并发症的疾病。普外科常见单病种疾病有胆结石、阑尾炎、腹股沟疝占普外科常见手术1/2，目前卫生部门在确保医疗质量和医疗安全的基础上，对此类疾病实行限额付费政策。如何保证治疗过程的高效性并降低超支率是各级卫生主管部门及临床医师值得探讨的问题。快速康复外科（FTS）是通过术前宣教、手术中麻醉选择、改进手术方式及术后护理等手段，加快患者术后恢复及缩短住院时间而采取的一系列措施。本文就收治单病种疾病患者 252 例，分别采用常规方案和快速康复方案进行围手术期处理，现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院单病种病例 252 例，随机分成观察组120例，对照组132例。观察组男63例，女57例；年龄（42.1±15.3）岁；其中胆石症33例，阑尾炎43例，腹股沟疝44例。对照组男72例，女60例；年龄（41.6±15.3）岁；其中胆石症38例，阑尾炎45例，腹股沟疝 49 例。上述患者均为排除其他合并症的单病种疾病，排除合并严重的心脑肺合并症、血压血糖控制不良、术前进行抗凝治疗患者。
1.2 方法
1.2.1 观察组。
①术前准备与宣教：入院后行常规术前检查，责任护士详细告知患者围手术期各阶段的医护措施及意义，让患者能主动参与到每一环节中，缓解患者的恐惧心理。术前不置胃管、尿管，不常规灌肠。禁食6小时，于术前2小时口服10% 葡 萄糖100ml。② 麻醉方式：腹腔镜下胆囊切除术采用全麻；阑尾炎根据不同术式采用全麻或硬膜外麻醉，腹腔炎症局限及 BMI <18.5 选择局部麻醉；Nyhus 分型Ⅰ~Ⅲ型腹股沟疝采用“三点法”局部神经阻滞麻醉，即麦氏点、耻骨结节、腹股沟韧带中点外侧0.5cm处三点沿腹股沟管方向行扇形注射麻醉，以阻滞髂腹股沟神经、髂腹下神经、第 11 肋间神经和肋下神经生殖股神经的生殖支；Ⅳ型疝采用全麻。③手术方案的优化：腹腔镜胆囊切除术根据手术难易度采用三孔或四孔法腹腔镜胆囊切除术，8～10mm Hg 低气腹压，手术后用 0.5%罗哌卡因 30ml 和地塞米松 10mg 胆囊床喷洒，鞘卡孔用罗哌卡因局部浸润后皮内缝合；急性阑尾炎合并SIRS样症状者术前快速补充晶体液，术前预防性使用抗菌素。肥胖、育龄期女性及诊断疑问者有行腹腔镜手术。开腹手术采用右下腹麦氏点 2～3.5cm 小切口，手术中常规给予镇痛药消除内脏牵拉反应，如腹腔内脓液污染较局限，仔细清除后，不强求放置腹腔引流管；腹股沟疝修补术，NyhusⅠ-Ⅲ型疝根据术中腹股沟管后壁缺损程度采取个体化修补方案，后壁缺损重者行腹膜前 Bard modified Kugul 补片修补，缺损较轻者采用李金斯坦式修补，Ⅴ型疝采用 TAPP、TEP 修补术。④手术后处理：腹腔镜胆囊切除术术后早期嘱咐喝少量糖水，并下床活动。术后第一天进流质，液体量控制在 1000ml 左右，术后第二天起进半流质，减少补液量。放置腹腔引流管者如少于 10ml/日即可拔除，手术后 2～3 天出院，年轻患者采用日间手术制度；阑尾切除术后，鼓励患者早期如厕，阑尾根部处理满意者术后8h喝糖水，阑尾根部炎症重者咀嚼口香糖，以刺激肠蠕动。引流管在手术后 48h 拔除。如无发热腹痛，术后4～5天出院，门诊拆线；疝修补术后6 h 开始协助下床活动、如厕，尿潴留患者尽量采用诱导排尿法，不留置尿管。膝下垫软枕减轻切口张力并充分镇痛，术后 6 h 进流质，术后常规口服镇痛药。手术后2～3天出院，门诊拆线。手术后随访：术后1周常规电话随访，了解有无并发症及切口愈合情况，并告如有不适立即来院就诊。
1.2.2 对照组
术前 12h 禁食，6h 禁饮，腹腔镜胆囊切除患者留置尿管；疝手术患者术前灌肠一次，手术后嘱咐患者3天后下床活动；阑尾炎待肛门排气后开始流质饮食，手术后常规补液，出现尿潴留给予保留导尿，引流管48~72h后拔除；切口拆线后出院。
1.3 观察指标
比较两组费用超支率、住院总费用、肠道排气时间、术后呕吐及误吸发生率、术后并发症及再入院率。
1.4 统计学处理
数据采用 SPSS 16.0统计软件包进行分析，以（±s）表示，计量资料采用 t检验，计数资料采用2检验，P＜0.05 表示有统计学意义。
2 结果
2.1 住院费用及超支率
观察组患者住院费用超支率为4%，对照组的超支率为9.8%，两组相比有统计学差异，在平均住院费用上，观察组患者的平均住院费用为（5783.2±1114.5）元，对照组为（7217.6±2008.3）元，观察组的平均住院费用也显著降低。在术后肠道排气时间方面，观察组为（19.2±6.2）小时，对照组为（33.5±8.7）小时，观察组也明显优于对照组。详见表1。
2.2 临床指标及再入院率
两组患者无死亡病例发生，观察组术后发生阑尾炎切口感染2例，疝术后阴囊血肿1例，对照组术后切口感染2例，疝术后阴囊血肿1例。因术后相关并发症的再入院率，观察组4例阑尾炎患者，3例切口感染，1例腹腔残余感染，对照组3例阑尾炎切口迟发性感染，2例不完全性肠梗阻，两组患者术后并发症发生率、再入院率及术后呕吐误吸率也无明显差异。见表1。
3 讨论
3.1 重视术前宣教和患者参与的术后护理
患者手术前紧张焦虑的心理是影响患者康复的不利因素。在通过医护人员在工作中互相配合，对快速康复组患者进行良好的沟通，将手术前后注意事项、手术方式及效果告知患者，让患者了解快速康复理念的基本原理及围手术期的每一个环节。重视患者的心理支持和疏导，使患者正确认识自身疾病，消除恐惧心理树立信心。患者麻醉效果消失后即鼓励早期下床活动、如厕等，并及时发现与解决导致患者下床及排尿困难的不利因素，让患者意识到在与医护人员共同努力下可加快术后的康复，并主动参与到快速康复的护理模式中。
3.2 缩短围手术期禁食时间的意义
术前禁饮食目的是防止术中呕吐造成误吸。有研究表明术前 2h 口服碳水化合物有减轻术前的口渴、预防低血糖、减轻术后胰岛素抵抗、促进肠功能恢复的作用，同时不会增加误吸的发生率。快速康复组患者术前 2h 口服 10%葡萄糖 100ml，配合手术中局部麻醉药喷洒及良好镇痛，手术后补液量明显减少，围手术期呕吐误吸发生率无明显差别。快速康复组患者术后 6～8h 鼓励患者口服葡萄糖液，肠道排气及住院时间明显缩短，住院花费少，而两组手术后均无肠漏发生，腹腔脓肿发生率无明显差别。
3.3 精准的麻醉及手术方案
精准的个体化麻醉和手术方案可加快患者康复，快速康复组患者根据病情采用个体化麻醉和手术方案，对于胆囊切除者，采用低气腹压腹腔镜胆囊切除术，术后用0.5%罗哌卡因30ml和地塞米松10mg胆囊床喷洒，切口局麻药浸润；肥胖、育龄期女性及诊断疑问的阑尾切除者采用腹腔镜手术。开腹手术尽可能采用右下腹麦氏点小切口并常规给予镇痛药消除内脏牵拉反应；疝修补术根据术中腹股沟管后壁缺损程度采取个体化修补方案，而非笼统的单一手术方案，以免增加创伤。所有患者均根据术后疼痛评分给予 1～3 天的镇痛药，患者的术后生活质量明显提高，住院时间缩短，而手术后并发症及再入院率无明显差别。
结语：
快速康复术后生活质量明显提高，在手术的生活自理能力、活动能力、切口疼痛程度和心理状况等方面优于常规手术，这和详细的术前宣教、患者主动参与的术后护理密切相关。快速康复理念来指导单病种疾病的围手术期治疗是安全有效的，具有较大的应用前景。
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论文作者:周道洪
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第11期
论文发表时间:2017/8/24
标签：术后论文; 患者论文; 手术论文; 腹股沟论文; 术前论文; 阑尾炎论文; 切口论文; 《中国误诊学杂志》2017年第11期论文;