【摘要】 目的 探讨腹膜后妊娠药物保守治疗有效性、预后。方法 在CT引导下经腹部孕囊穿刺注射甲氨蝶呤治疗罕见部位腹腔妊娠一例。结果 胚胎位于腰3椎体前方、腹主动脉与下腔静脉之间（大小3.4×2.9×4.6cm），局部与下腔静脉壁分界欠清。CT监视下孕囊穿刺注射MTX杀胚成功。术后HCG呈明显下降趋势。患者在介入治疗后7个月，来我院行IVF助孕并获成功妊娠。结论 当手术困难、患者生命体征平稳、在具备急诊手术的条件下，腹膜后妊娠可行保守治疗。
【关键词】异位妊娠 腹膜后妊娠 CT引导 MTX 腹部孕囊穿刺注射
[ 中图分类号 ]R2[ 文献标号 ]A[ 文章编号 ]2095-7165（2018）24-0250-02
1.病例资料
患者LMP：2017-11-10，2010年因"右侧输卵管妊娠"外院行腹腔镜下右侧输卵管开窗取胚术（具体不详）。外院2017-12-19血HCG：3859IU/L。超声宫内未见早孕声像。定期复查超声宫内均未见孕囊。1-14外院超声：下腔静脉前方，腹主动脉右侧脐上50mm处见一孕囊：50*26mm，囊内见卵黄囊及胚芽，可见原始心管搏动，孕囊与下腔静脉前壁分界欠清。腹腔妊娠，单活胎，孕约8+1周。MR提示腰3椎体水平下腔静脉前方异常信号灶，未能排除异位妊娠。外院孕酮：55.63 nmol/L,THCG：91350.4 IU/L。因"停经65天，超声提示妊娠部位异常1天"于2018-1-15入院。入院后妇检无异常，无宫颈举摆痛。子宫正常大小，无压痛，双附件区未触及异常压痛及包块。入后院1-15查血HCG：72938.50 IU/L。三维超声:宫腔内未见孕囊。右上腹腹主动脉与下腔静脉之间可见一混合性包块44mm×28mm，内见胚胎回声，长25mm，未见胎心搏动。包块与下腔静脉关系密切，下腔静脉稍受压，宫外孕声像（腹腔妊娠，胚胎停止发育）见图一。1-17我院 核磁共振（MRI）提示：腰3椎体前方、腹主动脉与下腔静脉之间可见一类圆形占位（3.4×2.9×4.6cm），内可见胚胎影，后方下腔静脉受压变扁，局部与下腔静脉壁分界欠清。腰3椎体前方占位，考虑异位妊娠，位于腹膜后可能性大，与下腔静脉关系紧密。1-17复查血HCG：孕酮:65.4nmol/L，HCG:97333.01IU/L。结合患者病史及MR图象，腹膜后妊娠诊断明确。
图一：三维超声提示右上腹腹主动脉与下腔静脉之间混合性包块，内见胚胎回声
因目前HCG:97333.01IU/L，滋养细胞活性强，MR提示孕囊与下腔静脉分界不清，若行腹腔镜手术可能损伤下腔静脉，有大出血，甚至危及生命可能。 经腹部穿刺，可避免穿刺过程中损伤下腔静脉，但可能损伤肠管，术后出现肠瘘，继发腹腔感染等风险。可行CT引导下孕囊穿刺注射MTX杀胚治疗，穿刺可经腹，术前充分做好肠管准备，告知患者及家属穿刺可能损伤肠管，出现肠瘘、继发腹腔感染，需手术治疗可能。根据患者身高：164cm，体重：54kg，体表面积：1.58mg/m2.计算MTX药物剂量为78.9mg，实际药物剂量75mg。2018-1-22腹膜后妊娠CT引导下经皮穿刺介入药物灌注治疗。经CT定位成功后，于孕囊内后经穿刺针注入甲氨蝶呤75mg，术毕无不适。
术后定期监测HCG呈明显下降趋势：01-23HCG:47982.33IU/L，01-27HCG:38009.77IU/L，2-3HCG:24417.20IU/L，血常规及肝肾功能未见明显异常。2-3腹部超声:宫腔内未见孕囊。腹主动脉右前方见一混合性回声（53mm×35mm×34mm)，混合性回声后方可见下腔静脉受压。异位妊娠介入治疗术后。宫腔内未见孕囊。出院后随访2个月，患者血B-HCG下降到50IU/L以下。
2讨论
腹腔妊娠 （abdominal pregnancy） 是指胚胎或胎儿位于输卵管、 卵巢及阔韧带以外的腹腔内， 其发生率约为 1/15 000， 母体死亡率约为 5%， 胎儿存活率仅为 0.1%［1］。腹腔妊娠极少见，误诊将引起腹腔大出血，严重影响生命安全， 早期诊断及治疗可改善患者预后。腹膜后妊娠是腹腔妊娠的特殊类型，罕见。异位妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，需要实验室检查和影像学（B超）等才能确诊。现已将血清β-HCG水平达到1500～1800 IU/L称为经阴道分辨阈值（经腹部超声为6000～6500 IU/L） [2]。本例中，反复B超宫内均未发现孕囊，双附件未发现包块，患者缺乏异位妊娠典型症状，但血HCG一直升高。应扩大寻找范围，包括上腹腔及腹膜后，尤其是腹部大血管旁，仔细寻找有无异常包块，若发现腹膜后有包块，考虑腹膜后妊娠可能，必要时尽早行腹腔镜探查，以免延误诊治，发生破裂大出血危及生命。MRI可敏感、准确地发现腹腔妊娠及其并发症［3］。可改MRI检查，以防漏诊。目前文献报道的着床部位有：子宫宫骶韧带[4-5]、肾脏周围[6-7]、肝[8]、胰腺下方[9]、闭孔[10]、腹主动脉表面 [11]、下腔静脉表面[12-13]等。腹膜后妊娠的病因尚未明确， 有文献报道，腹膜后妊娠发生的危险因素包括不孕史 、 异位妊娠史、盆腔炎性 疾 病 、人 工 流 产 史 、子 宫 内 膜 异 位 症和体外授精配子输卵管内移植手术 ［14］。
本例中，因滋养细胞活性强，MR提示孕囊与下腔静脉分界不清，若行腹腔镜手术可能损伤下腔静脉，有大出血，甚至危及生命可能。本例选择了CT引导下孕囊穿刺注射MTX杀胚治疗并介入治疗成功，患者在介入治疗后7个月，来我院行IVF助孕。2018-11-12P:31.31,血HCG:2470.12-1复查P:38,血HCG:48423，获得妊娠.总结，腹膜后妊娠确诊后以手术治疗为首选，当手术困难、患者生命体征平稳、在具备急诊手术的条件下，可行保守治疗，根据患者的病情变化及时调整治疗方案。
参 考 文 献
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论文作者:陈冰冰
论文发表刊物:《医师在线》2018年24期
论文发表时间:2019/4/9
标签：腹膜论文; 静脉论文; 腹腔论文; 主动脉论文; 患者论文; 超声论文; 胚胎论文; 《医师在线》2018年24期论文;