刘常平
常德市第一人民医院 湖南常德 415000
【摘 要】目的 分析儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征监测和护理措施。方法 选择2012年3月至2014年12月我科收治的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿78例，所有病例在清醒状况下行鼻咽部轴位及失状位扫描，应用多导睡眠仪（PSG）对所有OSAHS患儿进行持续7小时以上监测最低血氧饱和度（LSaO2）及血氧饱和度＜90%氧减累积时间占总监测时间百分比（TS90%）、呼吸紊乱指数（AHI）测定，对术后6～12个月再进行相同时间PSG监测，并在围手术期给予相应的护理措施。结果 与治疗前相比，78例患儿治疗后SaO2明显升高（P＜0.01），总共低通气时间明显缩短（P＜0.01），AHI明显降低（P＜0.01）。并且结果显示OSAHS严重程度的增高，TS90%数值也逐渐增高，TS90%能较为客观地反映患者睡眠时低氧血症的严重程度。结论 良好的护理和术后监测是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征护理的重点。虽然进行PSG检查费用较高，耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难，但却能够提示术前术后临床数据的变化，能充分显示手术治疗效果，对临床诊疗具有重要意义。
【关键词】儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；监测；护理；血氧饱和度
引言：睡眠呼吸暂停就是在睡眠时发生的呼吸暂时停顿的现象。呼吸暂停的定义是，口和鼻气流停止10秒以上为一次呼吸暂停，在一夜7个小时的睡眠中，呼吸暂停发生30次以上或睡眠呼吸紊乱指数超过5次以上，如果有白天有乏力、嗜睡等症状，就是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。我科从2010年3月至2012年12月通过扁桃体切除术、鼻内镜下行腺样体刮除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），我们术前、术后都应用PSG睡眠测定来确定诊断和评价手术效果，并采取了相应的护理措施，报告如下。
临床资料
选择2012年3月至2014年12月我科收治的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿78例，其中男性55例，女性23例；年龄 2～13岁，平均4.8岁；病程4个月至6年1个月。体重正常范围。就诊主要原因为睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、睡眠时频繁憋醒、常伴有夜眠不宁、夜惊哭闹、睡眠恐惧、睡眠中出汗、遗尿、反复低热、鼻塞、涕多等，既往常因上呼吸道感染而反复治疗。本组病例腺样体肥厚Ⅰ度13例，Ⅱ度27例，Ⅲ度28例。鼻咽部CT扫描：所有病例在清醒状况下行鼻咽部轴位及失状位扫描[2]；A/N比率≤0.60属正常（10例），0.61～0.70为中度肥大（27例），≥0.71为病理性肥大（41例）。合并鼻窦炎21例。占总病例26.9%。
手术方法
所有患儿采用经口插管全身麻醉。先以0.01%肾上腺素棉片放入双侧鼻腔收缩鼻甲，鼻内镜下观察鼻腔结构形态及对腺样体肥大阻塞程度进行记录，将下鼻甲肥大部分进行适当切除或骨折后外移4例，鼻中隔骨嵴黏膜下去除1例，膨胀海绵填塞止血，所有病例行鼻内镜下腺样体经口导入弯型吸切割器刀头，完整切除鼻咽部腺样体，常规剥离方法切除双侧腭扁桃体并彻底止血，观察无出血至手术结束，患儿拔管完全清醒后送病房。
监测方法
应用多导睡眠仪（PSG）对所有OSAHS患儿进行持续7小时以上监测最低血氧饱和度（LSaO2）及血氧饱和度＜90%氧减累积时间占总监测时间百分比（TS90%）、呼吸紊乱指数（AHI）测定。血常规、尿、生化、出凝血检查及心电图、胸部X线检查，对症状较重患儿及既往有心血管及呼吸系统疾病患儿行相关检查。对术前AHI>20次/h的18例进行术前经鼻持续正压通气（CPAP）约3-5天以改善机体状况。
护理方法
术前护理：（1）病房安排：最好安排单人病房，以免影响其他病人的睡眠及休息。（2）减肥：建议病人减肥，制定减肥计划和饮食。适当增加体力活动和减少摄入量。（3）忌饮酒：酒精可使肌肉松弛和肌张力降低，因而可使睡眠呼吸暂停加重。（4）调整睡眠姿势：建议病人尽量采用侧卧位和半坐卧位，借以减轻呼吸暂停和鼾声。（5）安放舌保护器：病人于睡眠前可将舌保护器放入口中，使舌保持轻度前置位，以增加咽腔前后径距离，减轻上呼吸道阻塞症状。（6）鼻腔持续正压通气：睡眠时通过密闭的面罩将正压空气送入气道。空气流速调至100L/min，压力维持在5～15cmH2O之间。（7）加强监测：定期测量血压，密切观察呼吸暂停情况，尤其凌晨要加强巡视，若病人憋气时间过长，应将其推醒。（8）对病人进行有关OSAS的医疗常识教育，使其消除对手术治疗的紧张和恐惧心理。
术后护理：由于鼻息肉、鼻中隔偏曲、扁桃体肥大、鼻咽部肿瘤等疾病引起的OSAS所施行的手术，术后护理同上述疾病的护理。但对于无上述疾病，其软聘和腮垂过长、增厚、咽部软组织增多、咽腔明显狭窄而行腭垂腭咽成形术的病人，术后护理要注意以下几点：（1）饮食：术后三天内应给予流质或半流质饮食，咽痛及吞咽困难明显者，可适当给予镇痛剂。（2）床边备吸引器，嘱病人将咽部分泌物或血液吐至口边吸除。（3）密切观察出血情况，对高血压病人应及时按医嘱给予降压药，以控制血压，并酌情给予止血剂，吐血较多者，应考虑伤口出血，要及时告诉医生。（4）保持口腔卫生手术，次日可用生理盐水或朵贝尔氏液漱口。（5）术后因软腭暂时性功能障碍，个别病人进食时可发生食物自鼻腔呛出，此时应嘱病人取坐位或半坐位进食，并消除进食时的紧张心理。
统计学处理
采用spss11.5统计软件包进行统计学处理，术前、术后PSG参数比较应用配对比较t 检验，P＜0.05 有显著意义。
结果
儿童术后张口呼吸消失，打鼾症状明显消失。考虑患儿术后局部有黏膜肿胀恢复需要一定的时间，因此78例患儿均在术后6个月-12个月行7小时夜间睡眠监测，对依据2007年乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗草案》疗效评定标准。
从表1中可见，与治疗前相比，76例治疗后SaO2明显升高（P＜0.01），总共低通气时间明显缩短（P＜0.01），AHI明显降低（P＜0.01）。并且结果显示OSAHS严重程度的增高，TS90%数值也逐渐增高，TS90%能较为客观地反映患者睡眠时低氧血症的严重程度。
讨论
阻塞性睡眠呼吸暂停低通综合征（OSAHS）是儿童期较为常见的疾病，其特点是以睡眠间断性上气道部分或完全梗阻为特点的睡眠呼吸紊乱。长期出现睡眠呼吸暂停和低通气将可能造成患儿的生长发育畸形。有的学者认为“婴儿猝死综合症”这一很难在死前诊断出来的疾病也与OSAHS有关。因此，对儿童OSAHS及时准确的诊断十分必要。
各种检查手段虽然对儿童OSAHS的诊断有一定的作用，但多少都有一定的局限性，多导睡眠检测（PSG）的出现无疑为OSAHS的确诊提供了极大的帮助，它自上世纪80年代应用于临床以来，被认为是睡眠呼吸障碍性疾病诊断的“金标准”。这一点在成人OSAHS诊断中已经得到公认，并已引入儿童OSAHS的诊断中。阻塞性睡眠呼吸暂停定义为胸腹运动存在而口鼻气流停止超过两个呼吸周期；低通气定义为口鼻气流信号峰值减少50％至少两个呼吸周期，并伴有3％以上动脉血氧饱和度下降。
我们对78例小儿OSAHS患者，根据PSG检测结果，依据病情程度及阻塞部位，采取相应的手术治疗。结果显示PSG监测不仅为诊断SAHS提供了有力的依据，同时还为OSAHS患者选择治疗方案提供了信息，虽然进行PSG检查费用较高，耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难，但却能够提示术前术后临床数据的变化，能充分显示手术治疗效果，对临床诊疗具有重要意义。
参考文献：
[1]刘大波，周丽枫，钟建文，罗绍鹏，王洁.阻塞性睡眠呼吸暂停综合征儿童睡眠结构的改变[J].中华儿科杂志.2004（04）
[2]刘大波.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征[J].实用医学杂志.2003（08）
[3]刘大波，钟建文，罗绍鹏，陈倩，王洁.小儿阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床及睡眠呼吸特征[J].中华儿科杂志.2003（01）
论文作者:刘常平
论文发表刊物:《航空军医》2015年5期供稿
论文发表时间:2015/12/7
标签：睡眠论文; 呼吸论文; 术后论文; 综合征论文; 患儿论文; 儿童论文; 阻塞性论文; 《航空军医》2015年5期供稿论文;