长沙市中心医院 湖南长沙 410000
摘要：目的：探讨老年中重度COPD并肺癌患者围术期的肺功能变化与治疗对策。方法：将于我院行手术治疗的60例老年中重度COPD并肺癌患者作为研究对象，给予内科综合治疗，比较患者围术期肺功能情况。结果：经治疗，患者肺功能较初诊明显改善（P<0.01）；术后1d患者的肺功能较初诊明显下降，但随着时间的推移逐渐好转，至3个月恢复至术前水平；患者并发症发生率为25.00%。结论：内科综合治理老年中重度COPD并肺癌患者可有效改善患者肺功能，提高患者手术耐受性及成功率。
关键词：COPD，肺癌，肺功能，内科综合治疗
[Abstract] objective：to study the elderly patients with moderately severe COPD and lung cancer perioperative pulmonary function changes and treatment countermeasures.Methods：in our line of surgical treatment of 60 cases of elderly patients with moderately severe COPD and lung cancer as the research object，give medicine comprehensive treatment，perioperative pulmonary function in patients with comparison.Results：after treatment，the patients with lung function than was obviously improved（P < 0.01）；Lung function in patients with postoperative 1 d was significantly decreased，but with the passage of time gradually improve，recovered to preoperative levels to three months；The incidence of complications was 25.00%.Conclusion：the medicine comprehensive treatment in elderly patients with moderately severe COPD and lung cancer patients can effectively improve pulmonary function，improve the patients surgical success rate and tolerability.
[Key words] COPD，lung cancer，lung function and internal comprehensive therapy
慢性阻塞性肺疾病（COPD）为呼吸科常见慢性病，多见于老年人。中重度COPD会对患者的呼吸功能产生严重危害，进而导致呼吸困难。肺癌是我国发病率与死亡率增长速度最快的恶性肿瘤，部分患者在确诊时同时合并COPD，中重度COPD合并肺癌时，患者的病情更为危重[1]。目前对于肺癌仍以手术治疗为主，但多数可行根治切除术的患者因合并COPD使其肺功能明显缺损，若术前肺功能达不到标准，则很可能会失去根治性手术治疗的机会，导致患者预后差。故术前改善患者的肺功能是提高手术耐受性与成功率的关键。本研究对60例老年中重度COPD并肺癌患者进行内科综合治疗，以探讨对患者肺功能的影响，报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2012年10月~2014年10月收治的行手术治疗的60例老年中重度COPD并肺癌患者，均通过临床表现及体征、实验室检查等确诊，入院时生命体征平稳。男43例，女17例，年龄62~77岁，平均（66.2±4.4）岁，体重49~75kg，平均（68.3±3.9）kg。按照中华医学会呼吸病学分会关于COPD严重程度分级标准，COPD中度39例，重度21例。根据2009年国际抗癌协会修订的肺癌TNM分期标准，其中ⅠA期6例，ⅠB期15例，ⅡA期29例，ⅡB期10例。病理类型为鳞癌35例，腺癌23例，肺泡细胞癌2例。所有患者初诊时均进行肺功能检测，显示肺通气功能均存在不同程度障碍。排除合并心肝肾等严重脏器功能不全者；心脑血管疾病者；血液系统疾病者；肺癌伴远处转移者。
1.2 手术
所有患者均进行外科手术治疗，手术在复合全麻下完成，其中行肺叶切除术35例（右上叶16例，左上叶6例，右中叶6例，右下叶2例，左下叶5例）（58.33%），肺段切除术17例（28.33%），肺楔形切除暨减容术8例（13.33%）。
1.3 内科综合治疗
所有患者均给予围术期综合治疗，包括吸氧、解痉、抗感染、营养支持、肌肉训练、合理膳食、呼吸康复训练等。所有患者入院后均应用2ml普米克令舒雾化液与2.5ml可必特雾化液雾化吸入治疗，2次/d。抗感染药物可选择2g头孢美唑钠注射液静脉滴注，2次/d。针对患者吸烟情况，适当应用糖皮质激素。呼吸生理适应训练采用腹式呼吸训练与吸气训练器训练；下肢耐力训练采取功率自行车运动训练与爬楼梯训练。术前综合治疗时间不低于2周。术后继续使用支气管扩张剂，排痰、通气治疗，继续行呼吸肌训练，促进肺功能恢复。
1.4 观察指标
采用日本CHEST公司生产的Chestfc-65型肺功能仪测定患者的肺功能。分别于初诊时、术前、术后1d、1月、3月测量患者的肺功能，包括每分钟最大通气量（MVV）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气量（FEV1）、FEV1/FVC、肺一氧化碳弥散总量（DLCO）。
1.5 统计分析
采用SPSS19.0进行统计分析，计量资料以（ ）表示，均值比较采用t检验，多组采用F检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 肺功能
2.1.1 术前肺功能
经术前综合内科治疗，患者肺功能各项指标较出诊均明显改善，比较差异具有统计学意义（P<0.01），见表1。
3.讨论
肺癌的治疗目前仍以手术治疗为主，但合并出现COPD时，手术风险明显增加[2]。中重度COPD合并肺癌通过手术切除肿瘤与其邻近肺组织，理论上可起到肺减容作用，但因手术创伤会进一步增加肺功能损害，加上老年患者手术耐受性差，故术后易出现各种并发症。对于此类患者术前应给予综合内科治疗，以改善其肺功能，增加手术耐受性。俞婷婷[3]等人的研究中，术前应用普米克令舒联合可必特雾化吸入治疗后，患者的肺功能明显改善，部分患者行手术根治治疗后患者耐受性高，手术效果满意。
尽管老年中重度COPD并肺癌患者可通过综合内科治疗改善患者的肺功能，提高手术治疗成功率，但并非所有患者均适合手术治疗。我院对于此类患者出于安全考虑，一般选择Ⅰ-Ⅱ期肺癌，患者肝肾功能基本正常，未合并糖尿病等消耗性疾病，营养状况良好。患者在综合内科治疗后，待其肺功能明显改善，生命体征稳定时采取手术切除治疗，效果满意。对于临床症状及体征改善不明显，运动耐量、气流受限未能有效改善的患者则不宜进行手术治疗[4]。
本研究对老年中重度COPD并肺癌患者围术期应用综合内科治疗起到了满意疗效，术前患者的肺功能各项指标于初诊时比较均明显改善，手术次日检测发现患者的肺功能明显下降，但术后逐渐恢复，至术后3个月基本恢复至术前水平。本研究综合内科治疗措施主要包括吸氧、解痉、抗感染、营养支持、肌肉训练、合理膳食、呼吸康复训练、提高机体免疫力等。支气管扩张剂的应用可有效减少迷走神经张力，防止支气管痉挛，减少肺部并发症的发生[5]。糖皮质激素的应用可抑制气道免疫细胞活性，进而抑制炎症细胞的活化与炎症因子的生成，缓解粘膜水肿，使气道高反应性明显降低。本研究采用的是普米克令舒与可必特雾化吸入治疗，普米克令舒为布地奈德混悬液，能局部起到强效抗炎作用，进而抑制气道炎症反应，缓解气道阻塞。可必特由异丙托溴铵与硫酸沙丁胺醇组成，可有效扩张支气管，缓解支气管痉挛。研究发现对于肺癌患者，其术后并发症的发生与术前运动耐力减弱之间呈明显的正相关，故术前通过呼吸康复训练、下肢耐力训练等可有效减少术后并发症。由于COPD多以小气道病变为主，对于支气管及深部位置痰液与痰痂难以排出，导致阻塞加重，肺部感染反复发生，故治疗过程中还应注意辅助必要的排痰措施，对于自主咳痰困难的患者，应强化拍背或进行胸部挤压震颤以帮助病人顺利咳痰，视情况给予鼻导管吸痰或纤维支气管镜吸痰。本研究通过治疗后，患者的MVV、FVC、FEV1、FEV1/FVC、DLCO明显改善，提示内科综合治疗后患者的肺功能短时间内明显改善，手术耐受性明显增强。
但需注意的是，尽管术前综合内科治疗可有效提高手术耐受性，但手术危险依旧存在，故术后应加强对患者的监护，继续抗感染治疗，及时清除气道分泌物，以降低术后并发症的发生。本研究中，术后有15例发生并发症，并发症发生率为25%。
综上所述，中重度COPD并肺癌并非是绝对的手术禁忌，对于肺功能存在潜在代偿能力的老年中重度COPD并肺癌患者，术前给予吸氧、扩张支气管、解痉、排痰、呼吸训练等内科综合治疗，可提高患者的耐受性。
参考文献：
[1] 王永.慢性阻塞性肺疾病合并肺癌临床分析[J].临床肺科杂志，2012，17（2）：315-316.
[2] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2013，36（4）：255-264.
[3] 俞婷婷，谢德荣，杜黎明.普米克令舒联合可必特雾化吸入改善肺癌合并重度COPD患者术前肺功能及扩大手术适应症研究[J].临床肺科杂志，2013，18（5）：793-795.
[4] 杨鲁民，矫文捷，陈岩，等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围术期肺功能的保护[J].中国肿瘤外科杂志，2012，4（2）：67-71.
[5] 支修益.胸外科围手术期气道管理专家共识（2012年版）[J].中国胸心血管外科临床杂志，2013，20（3）：251-255.
论文作者:曾晓媛
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第3期
论文发表时间:2017/4/7
标签：患者论文; 肺癌论文; 功能论文; 手术论文; 内科论文; 术前论文; 术后论文; 《中国误诊学杂志》2017年第3期论文;