徐琼
（甘肃省天水市四O 七医院 741000）
【摘要】 胎儿心律失常是妊娠期常见的异常情况，其发生率约为1～2%，给准父母带来极大的困惑和忧虑，对很多围产科、儿科及心脏科医师来说，胎儿心律失常的临床决策及治疗监测指导是全新的领域，是他们所面临的挑战。
【关键词】 胎儿；心律失常；诊断；治疗
【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-7165(2015)14-0152-02
胎儿胎心率是预测胎儿安危的手段,因此每个孕妇都有必要作好胎儿胎心率记录。此时孕妇一定要知道胎儿胎心率正常值范围:正常胎心率为110-160次/分钟；在怀孕20周前胎心率平均为162次/分钟；在怀孕怀孕21-30周平均为147次/分钟；在怀孕31-40孕周平均为139次/分钟。胎儿心律失常是指在无宫缩时,胎心律不规律变化或者胎心率持续超过180次/min或低于110次/min。一般分为3类:胎儿心动过速(>180次/min),胎儿心动过缓(<110次/min)和胎儿异位心律。离子通道病引起的心脏电生理异常(QRS波和QT间期异常)未包括其中。在正常妊娠妇女中,胎儿心律失常的发生率为0.03%-1%;在心律失常胎儿中,心脏畸形的发生率约为12%。虽然大部分胎儿心律失常与孕期心脏或神经系统发育不完善有关,不需特殊处理,可在出生后逐渐恢复正常,但仍有约10%的快速或缓慢性心律失常可导致胎儿循环失代偿、水肿、心力衰竭,甚至死亡,给孕妇及其家庭带来极大的精神负担和痛苦。
一、胎儿心律失常的诊断
1、胎儿超声心动图
是目前诊断胎儿心律失常最重要的方法,最佳检查时间是妊娠18-22周。胎儿超声心动图可检查心脏解剖结构及功能,分别辨认心房及心室运动,确定心律失常类型,是临床治疗及疗效判断的重要依据。包括M型及脉冲多普勒超声,原理都是通过显示心脏及大血管的机械活动来间接提供胎儿心电变化的信息。多普勒超声用于了解胎儿心脏存在异常的血流、瓣膜关闭不全或狭窄,在存有心律失常的胎儿亦可测定脐动脉血流速度。胎儿心律失常约占超声心动图检查主要适应证的20%。
2、胎儿心电图
可经孕母腹部放置电极测定,在中、晚孕期易成功，但QRS波因有母心电图的干扰而变矮小， P波很少看到。此外，可直接在胎儿头皮放置电极来获得心电图。目前,胎儿心电图技术可通过母体心电信号实时获取胎儿心室活动电信号，延时转换获取胎儿心房活动电信号，诊断成功率75% ~91%。胎儿心电图检查结合超声心动图发现胎儿心动过速、胎儿心动过缓、胎儿异位心律的成功率则更高。
3、组织多普勒成像(TDI)和胎儿心磁图(MCG)
是近来发展迅速的新技术。TDI利用多普勒频移原理实时量化心肌运动信息；MCG通过心脏磁场变化检测心电生理活动，对分析复杂类型的心律失常如长QT综合征LQTS)、预激综合征等具有特殊优势。目前TDI和MCG尚处于多中心研究阶段，未大规模应用于临床。
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二、胎儿心律失常的发生机制及分类
胎儿心动过速发生机制尚未明了。研究发现，未成熟的房性节律发生于心房的相对不应期，诱发一个或多个重复反应，不均匀传导形成折返，导致房扑和房颤发生。胎儿心房的大小与房扑的产生有关。研究表明，心房内的折返区需在妊娠27周至30周发展到一定的大小，方可引起房扑的产生。此外，心肌应激性增加以及旁路途径发生率增高亦与房扑发生有。
胎儿心脏结构异常，胎儿宫内缺氧(例如由于脐带因素或胎盘功能减退造成)以及孕妇循环中的自身抗体抗SS-A(Ro)和抗SS-B(La)均可引起胎心率减慢的胎心律失常。自妊娠18周开始，抗SS-A和抗SS-B抗体通过胎盘进入胎儿循环，与胎儿心脏传导系统结合，引起胎儿房室结组织局部炎性反应，纤维化，出现房室传导阻滞，胎儿心动过缓。
三、胎儿心律失常处理
胎儿心律失常治疗目的是复转窦性心律和控制心室率,纠正血流动力学失代偿,预防胎儿心力衰竭、胎儿水肿。治疗方案包括:期待治疗、产前药物治疗、宫内手术治疗、出生后治疗等,对有治疗前景者提倡积极治疗。经治疗,应使非水肿胎儿48h内转为窦性心律,水肿胎儿65% -95%在1周内症状显著改善。
在排除房室传导阻滞等严重心律失常的前提下,去除诱因,如稳定情绪、注意休息、戒除烟酒、吸氧、加强营养等。宜适当加强监护,不提倡预防性药物治疗。药物治疗首选无创途径,即孕妇口服或静脉给药,经胎盘作用于胎儿。若胎儿水肿、药物效果不佳,必要时可直接行宫内治疗,即经胎儿肌肉、羊膜腔内、腹腔内、脐带或胎儿心腔注射,但宫内治疗围生儿死亡率明显升高。
1、保守治疗
无持续性心动过速的胎儿通常采用期待疗法，密切监测，不需抗心律失常治疗。胎儿心动过缓的处理取决于对其病因，心脏结构异常尤其是心房结构异常的准确评价，确定胎儿的宫内状况以及心脏功能。妊娠前，应进行孕妇完全性房室传导阻滞危险因素咨询，孕妇抗SS-A或SS-B抗体检测等。产前对抗体检测阳性孕妇进行密切监测, 对家族史阳性者以及持续性胎心率＜100次／min胎儿行超声心动图检查；对Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞胎儿进行连续监测。对确定有心脏结构异常者，视病情考虑终止妊娠与否。不规则胎儿心律若为偶然出现，可行临床随诊；若持续存在，应进行胎儿超声心动图检查，密切随诊。
2、药物治疗
对于持续性室上性心动过速的非水肿胎儿，可进行药物治疗。对于心动过缓的水肿胎儿处理，孕妇注射影响心肌收缩速率的药物如异丙肾上腺素或特普他林(叔丁喘宁)已取得一定疗效。亦常用地高辛注射改善胎儿心功能来治疗胎儿水肿。建议心动过缓的胎儿尽早使用起搏器。产后对于极不成熟或水肿新生儿亦可短期放置心包膜或心内膜导联。应预防或减少孕妇循环系统中抗体对胎儿心肌及心脏传导系统的损害，文献中有采用皮质类固醇成功治疗胎儿Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞的报道。
胎儿不规则心律药物治疗效果有限，早期使用甾体类固醇或血浆置换术是受到争议的治疗方法。若发现结构性心脏病或水肿胎儿可考虑尽早终止妊娠，产后必要时可安装临时性起搏器；对于心率＜60次／min，出现症状或结构性心脏病患儿，可安装永久性起搏器。总之，胎儿心律失常多发生于妊娠中期。有研究认为，妊娠中期胎儿交感神经发育不全可导致胎儿心脏搏动异常，随着心脏交感神经逐渐发育完善，大部分胎儿心脏异常搏动会逐渐消失。有文献报道一过性心律失常占胎儿心律失常的10%，非持续性的、不会造成胎儿血流动力学改变的胎儿心律失常约占80%，这一部分胎儿心律失常不需要特殊干预。但是，约占10%的、持续性的、会造成胎儿血流动力学明显改变的严重胎儿心律失常常常隐藏在普通的心律失常病例之中，它们的起始表现也有可能为严重的、持续性表现，但更多是表现是由简单的、无血流动力学影响的心律失常类型逐渐发展及加重，还可表现为紊乱性、多源性心律失常，并出现胎儿严重并发症。这些资料提示我们在临床工作中应当加强胎儿监护，及时发现胎儿心律失常；对于出现过心律失常的胎儿定期随访，明确其转归；对于一过性、非持续性的、不会造成胎儿血流动力学改变的胎儿心律失常加强监测，给孕妇及其家庭提供正确的咨询及指导，增强他们的信心；对于随访甄别出来的持续性的、可能会造成或已经造成了胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常要及时给与治疗，尽量减少异常血流动力学持续的时间，严防出现胎儿重要脏器损害；对于发现时已经处于终末期的胎儿心律失常，在医师的监护下协助孕妇及其家庭做出正确的临床决策，确保母亲的安全；并且通过这样的系统研究，探寻出现持续性、可能会造成胎儿血流动力学明显改变的严重的胎儿心律失常的高危或预测因素，指导临床监测。
论文作者:徐琼
论文发表刊物:《医师在线》2015年7月第14期供稿
论文发表时间:2015/10/9
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