（西山煤电集团职工总医院消化科 山西 太原 030053）
【摘要】 目的:探讨肝硬化合并上消化道大出血的临床急救与护理方法,提高抢救成功率。方法：回顾分析30例肝硬化患者合并上消化道大出血的护理体会。结果：30例患者，痊愈出院28例，未愈自动出院1例，死亡1例。结论：加强临床急救和精心护理，可以提高治愈率，减少上消化道出血后肝性脑病和继发感染的发生。
【关键词】 肝硬化；上消化道出血；急救；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2017）07-0312-02
上消化道出血是肝硬化患者最易出现的严重并发症及主要死亡原因之一，此类患者由于严重的肝功能损害，导致凝血因子合成障碍，以及脾功能亢进对血小板的破坏，患者一旦发生食道胃底静脉曲张破裂出血，往往出血量大，速度迅猛，表现为突然大量呕血和黑便，短时间内即可出现出血性休克，诱发肝昏迷而死亡，严重威胁患者的生命。为了探索更好的抢救与护理措施，提高抢救成功率，减少并发症，所以就我科收治的30例肝硬化合并上消化道的临床急救与合理方法，现报道如下。
1.临床资料
我科从2012.1-2014.12收治肝硬化合并上消化道出血患者30例，其中男性28例，女性2例，年龄为48岁～65岁，治愈率占93.3%，自动出院1例，1例死于再发大出血。
2.抢救
2.1 备齐抢救物品及药品
药品的准备是肝硬化合并上消化道大出血抢救成功的重要保证，如：抢救车、监护仪、三腔两囊管、氧气、吸引装置、止血、升压及镇静等药物。呕血时头应偏向一侧，以免误吸，双下肢抬高，以保证脑部供血。及时清除口腔及鼻腔分泌物及血液，保持呼吸道畅通，以防窒息或误吸，防止脑缺氧应及时给予氧气吸入。
2.2 立即建立静脉通路、及时补液
配血输血 严格控制滴速，纠正失血性休克是抢救肝硬化上消化道大出血的关键。建立至少两步静脉通路，血管条件不好者应签知情同意书立即给予中心静脉置管，为抢救赢取时间。输血以去白细胞悬浮红细胞液为主，必要时输注新鲜冰冻血浆，补充凝血因子。在补充血容量时应根据血压、脉搏、血红蛋白和尿量的变化适时调整输入速度和输入液量，对老年人或有心血管病的患者尤其注意输液滴速。
3.护理
3.1 严密观察生命体征及病情变化
给予心电监护，每30min测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度1次并做好记录，准确记录24h出入量。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆临床观察中如出现以下情况，提示可能再出血：（1）反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色；（2）黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进；（3）周围循环衰竭的表现经输液输血未改善或好转后又恶化，血压波动不稳定；如出现上述情况应立即报告医生，必要时留置胃管，定期抽取胃内容物，检测出血情况，为医生提供诊治依据。
3.2 药物治疗的护理
（1）生长抑素的使用 生长抑素能选择性地收缩内脏血管，降低门静脉血流量，是控制肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张急性出血的首选药。临床上常用思他宁（十四肽）或醋酸奥曲肽（八肽），有关研究发现，早期使用生长抑素可有效控制消化道活动性出血，为进一步进行内镜及外科手术治疗争取了宝贵的时间[1]。这些药物的半衰期仅为2min～3min,若中断注射5min应重新注射首次剂量。（2）质子泵抑制剂的使用：常用药物有：奥美拉唑或埃索美拉唑，加入0.9%氯化钠50ml以每小时8mg持续24h泵入，有效地抑制胃液分泌，控制出血。（3）止血药物的使用 常用药有：酚磺乙胺、维生素K1及矛头蝮蛇血凝酶。
3.3 三腔两囊管压迫止血的护理
如药物止血效果不佳，仍大量出血者可使用三腔两囊管压迫止血。使用前先检查胃囊及食管囊有无漏气，测试气囊容量及压力，用液体石蜡充分润滑胃囊及食管囊，插入胃内后，将胃囊充气150～200ml,压力为6.7KP,再将食管囊充气100ml,压力为5.3KP，用止血钳夹闭胃管端及食管端。然后以0.5kg的重物进行牵引。一般情况下气囊充气加压12h～24h应放松牵引，放气15～20min，如出血未停止，再注气加压，以免食道胃底粘膜受压而致糜烂、坏死。气囊压迫一般以2～3天为限，继续出血者可适当延长。出血停止后，放出囊内气体，放气次序是先食管气囊后胃气囊，继续观察24h,无再出血可考虑拔管。拔管前应抽尽囊内气体，使之空瘪，再口服液体石蜡20～30ml,润滑粘膜和管、囊外壁，以缓慢、轻巧的动作拔管，避免因拔管动作粗暴再次引起出血。拔管后禁食1d，如无再出血，可给流质饮食[2]。
3.4 套扎、硬化术护理
内镜下食管静脉曲张套扎、硬化治疗出血效果明显，常用聚桂醇对曲张的静脉进行硬化，硬化过程短暂无痛苦。个别患者对硬化术不了解，容易产生恐惧心理，因此应重视对患者术前、术后的健康教育和心理护理，加强术后病情观察，及时发现和处理异常情况[3]。
3.5 饮食护理
肝硬化上消化道大出血患者饮食不当，可诱发肝性脑病或再出血。出血期应禁饮禁食，避免食物刺激引起出血。禁食时间视出血情况而定，出血停止后可指导患者进食，先进流食，逐渐改为半流食、软食。
3.6 口腔和皮肤护理
患者呕吐后及时清除口腔内积血，禁食期间用生理盐水或漱口液漱口，进食后协助患者漱口，患者不能自行漱口，每天要给予口腔护理。对于长期卧床者，保持皮肤清洁干燥，床单元整洁，定时翻身，防止压疮发生。
3.7 出院指导
由于肝硬化反复发作，迁延不愈，健康宣教及出院指导显得尤为重要。指导患者按时服药，劳逸结合，注意休息，避免过度劳累。指导患者回家后应预防上消化道再出血，注意避免一些诱发因素，如注意戒烟戒酒，宜进食温凉、纤维少、易消化的食物。避免吃坚硬粗糙的食物，以防出血，禁食富含蛋白的食物，如：肉、鸡蛋。少吃产酸产气的食物，如：红薯、萝卜、蒜苗等。禁食辛辣刺激的食物，如辣椒。保持大便通畅，避免用力排便、咳嗽等。大便不畅者给予乳果糖或开塞露通便。
【参考文献】
[1] Reveiz L,Guerrero-Lozano R,Camacho A,et al.Stress ulcer,gastritis,and gastrointestinal bleeding prophylaxis in critically ill pediatric patients:a systematic review.Pediatr Crit Care Med,2010,11:124-132.
[2]郭秀珍.肝硬化合并上消化道出血护理体会[J].甘肃中医，2001,14⑵:45.
[3]龙雪银.内镜下连续套扎术加小剂量硬化剂治疗食管静脉曲张的[J].右江医学，2001,29⑴:75.
论文作者:孙丽萍
论文发表刊物:《医药前沿》2017年3月第7期
论文发表时间:2017/3/31
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