[摘 要]背景与目的：原发性气管、支气管唾液腺型癌是一类低度恶性肿瘤，包括粘液表皮样癌、腺样囊性癌、上皮-肌皮样癌。临床报道相对较少，本文回顾分析单中心外科治疗该类肿瘤临床病理特征及预后。方法：收集2002年12月至2013年6月于贵州省人民医院胸外科接受外科手术治疗的42例唾液腺型癌患者资料，并随访，分析其临床病理特点及预后影响因素。结果：本组中粘液表皮样癌28例，腺样囊性癌14例，无上皮-肌皮样癌。腺样囊性癌位于气管或主支气管者更多（P＜0.05）。全组随访11-139月，平均57.2月。全组5年无复发生存率及总体生存率分别为62.6%和76.6%。单因素分析显示，伴淋巴结转移者（无论是N1阳性还是N2阳性）更易复发且总体生存率更差（P＜0.05）；多因素分析结果显示，伴有纵隔淋巴结转移是患者不良预后的独立影响因素。结论：对于气管、支气管唾液腺型癌，手术切除是首选治疗措施，能取得良好疗效。纵隔淋巴结转移是该类肿瘤不良预后的独立影响因素。
[关键词]唾液腺型癌 气管 支气管 外科手术 治疗
DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2015.28.21
作者单位：550002，贵州省贵阳市，贵州市人民医院胸外科
Surgical Treatment of Tracheal and Bronchial Salivary Gland-type Carcinoma
Long Qian, Mei Hong, Xu Chuan, Zhang Qingbin, Sun Yongpan, Liu Bo, Liu Di, Han Liankui, Hu Jian, Luo Meng
Abstract: Objective Primary salivary gland-type carcinomas of trachea and bronchi are rare tumors that include mucoepidermoid carcinoma (MEC), adenoid cystic carcinoma (ACC), and epithelial-myoepithelial carcinoma (EMC). They are low malignant neoplasms with distinct clinicopathological features and prognosis. Reports on them were little. Therefore, this paper aims to retrospectively analyze the clinicopathologic profiles of this carcinoma and patients long-term prognosis after surgical resection. Methods Clinical data of 42 patients with salivary-type carcinomas in the Department of Thoracic Surgery, Guizhou Provincial People’s Hospital from December 2002 to June 2013 were retrospectively selected and analyzed. Follow-up was conducted to each patient. The clinicopathologic profiles and factors influencing the long-term prognosis were analyzed. Results There were 28 cases of MEC and 14 cases of ACC while no EMC was presented. Compared with MEC, more ACC were located at trachea or main stem bronchi (P＜0.05). The mean period of follow-up was 57.2 months, range from 11 to 139 months. The 5-year recurrence-free survival (RFS) and overall survival (OS) were 62.6% and 76.6%, respectively. Univariant analysis showed that patients with lymph node metastases (N1 or N2) had higher potentiality of recurrence and worse long-term prognosis (P＜0.05). Multivariant analysis showed that mediastinal lymph node metastasis (N2) was an independent factor of poor prognosis. Conclusions Surgical resection is the optimal triage for the treatment of tracheal and bronchial salivary gland-type carcinoma. Mediastinal lymph node metastasis was an independent factor of poor prognosis.
Key words: salivary gland-type carcinoma; trachea; bronchus; surgery; therapy
气管、支气管唾液腺型癌是一类少见的恶性肿瘤，仅占胸腔肿瘤的0.1%-0.2%组织学上将气管、支气管唾液腺型癌界定为起源于气管、支气管树粘膜下腺体的一大类低度恶性肿瘤，包括：粘液表皮样癌（mucoepidermoid carcinomas，MEC）、腺样囊性癌（adenoid cystic carcinomas，ACC）、上皮-肌皮样癌（epithelial-myoepithelial carcinoma）［2］。气管、支气管源性唾液腺型癌和典型的唾液腺型癌有着相似的病理特征，而和其他种类的肺癌有着不同的临床病理特点。文献中有关该类肿瘤的报道较少，本文回顾分析单中心外科治疗该类肿瘤临床病理特征及预后，以期提高对该类肿瘤的认识。
1 材料与方法
收集2002年12月至2013年6月于贵州省人民医院胸外科接受外科手术治疗的唾液腺型癌患者资料。按2004年WHO 肺肿瘤组织学分类原则重新复习病理切片证实诊断。收集每位患者一般临床资料及围术期各种指标，并随访（截止日期为2014年7月），最终纳入分析具有完整临床及预后资料患者42例。
所有患者术前行胸部增强CT扫描了解肿瘤位置、大小、侵犯范围及淋巴结情况；行纤支镜检查了解气管、支气管树腔内情况并根据具体情况活检送病理检查；行头部、上腹部增强CT、全身骨扫描等了解有无远处转移；行肺功能、心电图、血液学检查等了解患者心肺功能及全身情况。若无明确手术禁忌，所有患者均行根治性手术切除，术中根据肿瘤侵犯情况决定切除范围及手术方式，残端送术中冰冻活检确保切除残端阴性。对于行气管或支气管重建的患者，术后前三天内常规每天一次纤支镜吸痰。术后据病理检查结果确定是否行辅助放、化疗。
采用SPSS 16．0统计学软件进行数据分析，数值变量比较采用独立样本ｔ检验；分类变量以卡方检验、Fisher确切概率法进行比较；单因素分析以Kaplan-Meier方法绘制生存曲线并以Log-rank检验比较患者生存率，以Cox比例风险回归模型进行多因素分析影响患者生存率的独立危险因素。以P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组中粘液表皮样癌28例，腺样囊性癌14例，无上皮-肌皮样癌；男22例，女20例；年龄10-69岁，中位年龄40岁；12例患者既往有吸烟史；术前有明显临床症状者36例：31例伴有咳嗽，伴咯血者12例，伴胸闷、气紧者7例，伴胸痛者5例，伴发热者4例；术前合并其他疾病者4例（高血压病2例，Ⅱ型糖尿病和慢性阻塞性肺疾病各1例）（表1）。两类肿瘤在性别、年龄、吸烟史、有无临床症状及合并疾病方面无明显差异（表1）。
10例（23.8%）患者肿瘤位于气管或主支气管，其他32例亦均位于较大支气管内（如叶支气管或段支气管），本组无周围型病例。相对粘液表皮样癌，腺样囊性癌位于气管、主支气管者更多（P＜0.05）。全组肿瘤大小为1.5-15 cm，平均3.91±2.49 cm，两类肿瘤在肿瘤大小方面无显著差异。手术方式包括：肺叶切除18例，右侧中下双肺叶切除8例，支气管袖式成形肺叶切除3例，支气管袖式成形肺叶切除+隆突重建3例，肺叶切除+肺动脉成形1例，肺叶切除+心包部分切除1例，右肺中下双肺叶切除+心房部分切除1例，左全肺切除1例，气管节段性切除重建6例。全组患者均实现根治性切除，无残端阳性者。腺样囊性癌患者平均手术时间比粘液表皮样癌患者更长（218.57±57.99 min vs. 155.18±37.38 min， P＜0.05）。4例患者发生术后并发症，包括：2例术后肺持续漏气（经50%葡萄糖液反复胸腔灌注行胸腔粘连后分别于术后8天和7天拔除引流管，复查肺复张良好），1例术后发生轻度乳糜胸（予低脂饮食保守治疗后好转，于术后第5天拔除引流管，复查胸腔未见明显积液），1例术后发生腹泻（经对症治疗后好转）。两类肿瘤在术中出血、术后胸腔引流时间、淋巴结转移、术后并发症发生率、术后住院时间等方面无明显差异。全组无围术期死亡患者。（表2）。
全组随访11-139月，平均57.2月。以Kaplan—Meier方法绘制患者生存曲线，以
Log-rank检验对生存曲线进行比较。全组5年无复发生存率及总体生存率分别为62.6%和76.6%（图1）。粘液表皮样癌5年无复发生存率及总体生存率分别为67.1%和76.2%；腺样囊性癌5年无复发生存率及总体生存率分别为53.5%和77.1%。单因素分析显示，伴淋巴结转移者（无论是N1阳性还是N2阳性）更易复发且总体生存率更差（P＜0.05）（图2）；性别、年龄（≤40岁 vs. ＞40岁）、是否吸烟、肿瘤位置（位于气管、主支气管vs.其他）、肿瘤病理类型（MEC vs. ACC）、肿瘤大小（≤3cm vs. ＞3cm）等均未显著影响患者预后（表3、4）。采用Cox比例风险模型进行多因素分析。结果显示，肿瘤位置和纵隔淋巴结转移情况是患者术后复发的独立影响因素，肿瘤位于气管、主支气管者及伴有纵隔淋巴结转移者术后更易复发；纵隔淋巴结转移是影响患者远期生存的独立因素，伴有纵隔淋巴结转移者术后远期生存更差（表5）。
3 讨论
原发性气管、支气管唾液腺型癌较为少见，导致很多临床医师对其临床病理特征及预后不了解。总体来讲，粘液表皮样癌是最为常见的亚型，腺样囊性癌次之，而上皮-肌皮样癌极为少见.本组结果亦是粘液表皮样癌最多（66.7%），本组甚至没有上皮-肌皮样癌病例。
唾液腺型癌一般均起源于大气道，而外周型极为少见.Molina等报道仅＜6%的病例表现为周围型肿块，而超过66%的病变为腔内病变。由于大多数病变位于气道腔内，因此大多数患者均会出现气道刺激、气道阻塞等相关临床症状，Molina等报道超过90%的患者均存在临床症状，而此前亦有报道称28%的患者是因体检而偶然发现的。本组中有85.7%（36/42）存在咳嗽、咯血、气紧、胸痛等症状，虽腺样囊性癌病变位于气管、主支气管者更多，但两类肿瘤在临床症状方面无显著差异。此外，由于腺样囊性癌更多位于气管、主支气管，需行气管、支气管重建，因此本组中腺样囊性癌患者平均手术时间更长。本组术后并发症发生率为9.5%（4/42），未出现严重并发症，我们认为对于行气管或支气管重建手术（尤其是隆突重建）患者术后早期常规纤支镜吸痰能有效帮助患者清理呼吸道分泌物，减少肺部感染、吻合口并发症等。
唾液腺型癌相对其他类型的肺癌恶性程度更低，预后更佳。本组中两类肿瘤总体5年无复发生存率和总体生存率分别为62.6%和76.6%，和其他报道相当。有报道提示腺样囊性癌预后比粘液表皮样癌略差，可能是由于其侵袭性更高，通常病理分期较晚，且不易完整切除，但其总体预后仍优于其他类型肺癌。本组结果显示粘液表皮样癌和腺样囊性癌在无复发生存和总体生存方面均无明显差别。许多报道均涉及残端阳性患者，腺样囊性癌残端阳性者甚至高达50%，而本组中所有患者均实现完整切除，残端阴性。这可能与患者选择标准不同有关，本组纳入患者均为经术前严格评估可完整切除者，而术前评估恐无法完整切除患者未接收手术治疗，此外，也可能跟本组样本量较小有关。对于唾液腺型癌，手术仍为首选措施，单纯行放、化疗疗效能一定程度控制肿瘤进展，但总体效果并不理想。而采取手术切除，即使残端阳性，经手术切除大部分肿瘤后仍可取得不错的远期疗效。因此，在今后的临床工作中，对于拟诊唾液腺型癌患者，我们认为手术指征可适当放宽。影响唾液腺型癌预后的因素众多：能否手术切除、是否R0切除、肿瘤局部侵犯程度、是否有淋巴结转移、肿瘤位置、病理分化程度等均可能影响患者预后。本组多因素分析结果显示，伴有纵隔淋巴结转移者术后更易复发，远期生存更差，是不良预后的独立影响因素。而肿瘤位于气管、主支气管者更易复发，但并不影响总体生存。
总之，气管、支气管唾液腺型癌是一类低度恶性肿瘤，手术切除是首选治疗措施，能取得良好疗效。
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附件1：
Table 1. Demographic characteristics and clinical features of all patients
论文作者:龙谦 梅宏 许川 张庆斌 孙永攀 刘波 刘迪 韩连奎 胡剑
论文发表刊物:《中华医学杂志》2014年7月28期
论文发表时间:2015/8/5
标签：支气管论文; 唾液腺论文; 患者论文; 肿瘤论文; 气管论文; 生存率论文; 术后论文; 《中华医学杂志》2014年7月28期论文;