李悦 柴中平
（贵阳市妇幼保健院 贵阳市儿童医院，贵州贵阳 550002）
摘要：目的 通过处方点评，找出门诊不合理用药原因，采取相应的干预措施加以改进，减少乃至杜绝不合理用药情况，保障患者用药安全、合理、有效，从而达到提高医疗质量、节约医疗资源，减少药疗事故及药源性疾病。 方法 依据《医院处方管理点评规范（试行）》、《处方管理办法》等法律法规，对PASS PharmAssist临床药学管理系统软件随机等间隔抽取的2015年每月100张处方共1200张门诊处方进行点评分析。结果 处方合格率为93.25%，平均每张处方用药品种数为1.7种，平均每张处方金额为128.9元，药品通用名的使用率为100%，基本药物使用率为7.1%，抗菌药物使用率为20%，注射剂使用率为29.7%。结论 我院门处方用药情况基本合理，但仍存在一定问题，需进一步改善和提高。
关键词 处方点评 处方分析 合理用药
处方是指由注册的执业医师在诊疗活动中为患者开具的、由药师审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书，也是医师为患者治疗的文字凭证,具有法律效应和经济责任,同时也反映了医疗机构的用药水平和质量，直接关系到患者治疗结果的好坏。随着应用药物品种的不断增多，不合理和不规范处方也随之增加，卫生部于2007年5月1日颁布了《处方管理办法》【1】；于2010年2月10日印发了《医院处方点评管理规范（试行）》【2】。处方点评是了解和提高合理用药的重要方法，建立处方点评制度成为了临床合理用药的一个重要课题【3】。为了避免药物资源的过度浪费，保障患者用药安全，我们根据处方点评相关要求，对2015年1月到12月随机等间隔抽取的1200张门诊处方点评分析，分析结果如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
通过PASS PharmAssist临床药学管理系统软件随机等间隔抽取100张门诊处方/月，共1200张，处方基本涵盖了我院门诊各科室，包括儿科、妇科、产科、不孕不育专科、优生优育科、生殖遗传科、计划生育科、保健科、皮肤科、眼科等。
1.2 方法
根据《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《药典》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《新编药物学》(17版)等，结合药品说明书、临床疾病诊疗相关指南、教科书、循证医、药学的证据对处方合理性进行点评。同时对处方基本指标(包括用药品种、基本药物应用、注射剂应用、抗菌药应用、药品通用名、处方平均金额等)，进行统计和分析。
2 结果
所查1200张处方中，用药不合理处方共计81张，处方合理率为93.25%，其中不规范处方60张，占不合理处方的74.1%；用药不适宜处方21张，占不合理处方的25.9%。
2.1 处方基本指标 （见表1）
表1 处方基本指标统计
2.2 不规范处方
我院已使用电子处方，不存在书写不规范情况。不规范处方主要表现在2个方面：
2.2.1 处方用量超“急3慢7”规定未加说明。根据《处方管理办法》规定，普通处方不超过7日常用量，急诊处方不超过3日常用量，特殊情况下需要适当延长处方用量应注明理由。处方用药量可酌情延长的适应范围主要指慢性病患者或老年人群；特殊情况（行动不方便病人、肿瘤患者的某些辅助用药、某些外地病人回当地治疗当地又无此药）酌情延长应注明这些理由。对于急诊用药，急诊患者有时不易确诊，其治疗目的多为缓解患者症状为主，如果用药时间过长，可能会掩盖疾病特征性症状，不利于疾病的诊断。
2.2.2 医师开具处方临床诊断书写不全，这种情况亦较多见。如诊断为“癫痫”处方开具“碘甘油”；诊断“腹泻病”开具“果糖口服液”等，此类问题的产生多由于医师习惯性书写主要诊断，忽略了其他诊断的书写所造成。
2.3 用药不适宜处方
用药不适宜处方主要体现为遴选药物、联合用药、用法用量、适应症不适宜几个方面，结果见表2
表2用药不适宜处方统计
3 处方分析
3.1 处方基本指标分析
3.1.1 注射剂应用率
我院注射剂使用率为29.7%，与世界卫生组织（WHO）制定的发展中国家医疗机构门诊处方注射剂平均使用率为13.4%～24.1%【4】的标准相比相对偏高，这与临床医生过多的满足患者的要求有关，一般患者都想缩短治疗周期，希望尽快的获得治疗效果，因而要求使用注射剂。由于注射剂是直接接触血液，易发生不良反应，临床医师在选择药物剂型治疗时应严格遵循以下原则: 口服制剂可以达到治疗效果的就不选注射剂，能够肌内注射的就不静脉注射，积极采取序贯疗法，即病情好转、稳定后改为口服制剂，严格掌握注射剂量和疗程。
3.1.2 抗菌药物使用率
抗菌药物一般是具有杀菌或抑菌活性的药物，长期使用会使细菌产生耐药性，所以应该严格控制使用，我院门诊平均抗菌药物使用率为20%，符合卫计委相关要求，同时也满足于WHO制定的20.0%～26.8%的标准【5】，临床医师应在有指针的情况下使用抗菌药物，选择合理的抗菌药物、治疗剂量、治疗疗程，避免耐药的产生。
3.1.3 基本药物使用率
我院基本药物使用率仅为7.1%，原因可能是一些医生的开药习惯和供临床使用的基本药物较少。医师应尽可能使用基本药物，以保障患者的用药安全和减轻患者的经济负担。
3.1.4 平均每张处方用药品种数
我院平均每张处方用药品种数为1.7种，这符合于WHO制定的标准（1.6～2.8种）[6],在所抽取的处方中也未发现单个处方里超过5种药品的处方（中药处方除外），这从很大程度上减少了药物的相互作用，同时也降低了不良反应事件的发生。
3.2 用药不合理处方分析
3.2.1遴选药物不适宜
在本次的不合理处方中占的比重稍大为38.1%，如给“消化不良”患儿开具“消旋卡多曲颗粒”属于“遴选药物不适宜处方”，“消旋卡多曲颗粒”主要用于1月以上婴儿和儿童的急性腹泻，不用于治疗小儿“消化不良”。在本次抽查的处方中还发现“地塞米松磷酸钠注射液”用于雾化治疗，在《成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识》（2012年）中，雾化吸入药物糖皮质激素推荐使用布地奈德，地塞米松不推荐使用，原因为：地塞米松是人工合成的水溶性肾上腺糖皮质激素，其结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部—垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。
3.2.2 用法、用量不适宜
用法、用量不适宜处方占38.1%。用法不合理方面，如开具注射用头孢替安、头孢克洛干混悬剂等β-内酰胺类药物每天1次的用法，两者均为时间依赖性抗菌药物，每天1次无法达到有效抑菌浓度，要在给药间隔期内超过最低抑菌浓度（MIC）的给药次数必须调整为每天2～3次才能达到。因此每天1次的给药方式与其药动学特征不符，不能起到有效的治疗作用。
用量不合理方面，有的医师不认真仔细阅读《药品说明书》，处方用量凭印象给予，如2月大的婴儿，抗感颗粒予5g口服，一日三次（抗感颗粒说明书：6-9岁，一次5g，一日三次）；如9岁半儿童，布洛芬混悬液给药剂量为2ml必要时口服，（布洛芬混悬液说明书：年龄7-9岁，一次用量为8ml），剂量过大或不足，可能会导致药物不良反应的发生或不能达到治疗效果。此类差错可通过药师审方及时发现并更正；对于已形成的不合理处方，药师通过核对病历或联系医师进行修改确认，再按正确用法用量对患者进行用药交待。
3.2.3 适应证不适宜
适应证不适宜处方占14.3%，如诊断“疱疹性咽颊炎”开具“注射用头孢噻肟钠”治疗，“疱疹性咽峡炎”是由肠道病毒引起的以急性发热和咽峡部疱疹溃疡为特征的疾病，无合并细菌感染诊断情况下开具抗菌药物，属于“适应症不适宜”处方。
3.2.4 联合用药不适宜与重复用药
联合用药不适宜与重复用药处方占9.5%，如“青霉素”与“头孢噻肟钠”联用属于重复用药，两者都属于β-内酰胺类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥作用，合用可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，一些医师常常错误地认为多种抗生素联用可使抗菌谱覆盖面增广，其实联用不但其治疗效果起不到相加作用，反而增加了不良反应。如诊断“消化不良”同时开具两种以上“活菌制剂”，如“双歧杆菌乳杆菌三联活菌片”、“布拉氏酵母菌散”、“枯草杆菌、肠球菌二联活菌多维颗粒剂”或功能主治相近的“中成药制剂”，如“芪槲楂颗粒”、“醒脾养儿颗粒”，均属于“重复用药”范畴。重复用药不仅增加患者的经济负担，亦有可能增加药品不良反应发生的几率，造成患儿机体不必要的损害。
4 结论
本次处方点评结果显示，我院门诊处方用药基本合理，但仍存在一些问题，
主要表现为“药品遴选不适宜”、“用法用量不适宜”、“适应证不适宜”、“联合用药不适宜与重复用药”等，通过处方点评，及时了解我院门诊处方存在的问题，
上报医院质控相关部门，重新组织医务人员认真学习了《处方管理办法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等，努力提高处方合格率、合理率，提高临床治疗水平，减少乃至杜绝不合理用药情况，保障患者用药安全、合理、有效，节约医疗资源，减少药疗事故及药源性疾病的发生。
参考文献
[1] 处方管理办法[S].卫生部令第53号，2007.
[2] 卫生部.关于印发《医院管理处方点评管理规范（试行）》的通知[Z].卫医管发[2010]28号，2010.
[3] 高云铃，陈素卿.处方点评中不合理用药的分析与体会[J].中国医院药学杂志，2012，32（16）：1295-1296.
[4] 孟锐，邹萍，张师瑞.完善基本药物制度促进临床合理用药[J].中国药业，2010,19（4）1-4.
[5] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[Z].卫医发 [2004] 258号，2004.
[6] 李洋，颜红.处方信息的分析和利用[J].中国医院统计，2005,12（1）：79—80.
论文作者:李悦 柴中平
论文发表刊物:《医师在线》2016年2月第3期
论文发表时间:2016/6/4
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