广西柳州市工人医院神经外科二病区 545005
摘要：脑出血（cerebral hemorrhage）又称脑溢血，是指非外伤性脑实质内的自发性出血，病因多样，绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起，脑出血病死率和致残率都很高，部分脑出血病人伴有严重的意识障碍和呼吸道不畅，气管切开是解除其呼吸道梗阻，挽救生命的有效措施。方法 然而，气管切开或持续的机械通气也增加了吸入性肺炎的发生率。如何降低脑出血患者气管切开术后吸入性肺炎的发生率，将直接影响患者的预后、住院时间的长短，以及住院的费用。结论 本文将近年来可冲洗式气管切开套管应用于脑出血患者吸入性肺炎的临床研究做如下综述。
1、吸入性肺炎的现状
吸入性肺炎是指吸入酸性物质、食物、胃内容物或碳氢化合物或其他刺激性液体后，引起的肺损伤。严重者可导致低氧血症或急性呼吸衰竭，影响患者的康复，增加病人的经济负担。呼吸机相关性肺炎（VAP），是指病人接受机械通气48h后所并发的肺实质感染【1】。VAP是机械通气治疗患者常见的并发症和重要的死亡原因之一，也是造成吸入性肺炎的类型之一。国外报道，VAP发生率为9%～70%，病死率达50%～69%。国内有医院调查，VAP发生率为43.1%，病死率达51.6%。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆而目前所使用的普通气管导管的气囊上方和声门下方之间的潴留物难以清除，VAP发生率高，吸入性肺炎的发生率高。
2、引起脑出血患者发生吸入性肺炎的相关因素
1患者病情：昏迷患者意识状态的改变，张口反射下降、咳嗽反射减弱、胃排空迟缓、幽门括约肌松弛等原因，容易引起胃内容物反流、误吸，误吸被认为是细菌侵入下呼吸道发生VAP的主要途径。2医务人员：鼻饲前未将呼吸道的分泌物吸干净，鼻饲中或者鼻饲后短时间内吸痰，吸痰的时间过长，次数过于频繁，引起患者呕吐，胃内容物进入呼吸道造成吸入性肺炎。3气管切开与机械通气：气管切开是误吸发生的危险因素之一，因气管切开影响了喉的功能、抑制正常的咽部运动、使喉的保护性反射丧失而产生误吸；同时，通气装置刺激口腔及咽喉部粘液分泌，分泌物容易聚积在气管切开套管的气囊上方和声门下方之间，若该聚积的分泌物不能及时清除，机械通气时腹压增加引起误吸。
3、可冲洗式气管切开套管在脑出血患者中的应用情况
气管切开是抢救高血压脑出血昏迷患者的重要手段之一，但气管切开使外鼻腔和气管的粘液纤毛传递系统构成的防御屏障遭到破坏，使得细菌更容易进入机体并发肺部感染。有文献报道，机械通气患者中至少有21%~50%的患者发生误吸，69%患者气管切开术后72h内出现胃内容物误吸，患者的咽部分泌物0.01ml中含有细菌106 ~108 cfu / cm。吸入性肺炎的发生导致了患者住院时间长、治疗费用增加，及医院感染死亡病例增加【2】。因此，寻找预防气管切开患者吸入性肺炎感染发生的策略很重要。
4、应用可冲洗式气管切开套管的护理方法
由于可冲洗式气管切开套管的应用有效的降低了吸入性肺炎的发生率，如何对管切开病人的进行气管气道的护理变得尤为重要，护理人员只有正确地掌握可冲洗式气管切开套管进行护理，才能缩短行有气管切开的脑出血病人的住院时间，使其尽快康复，减轻其住院的经济负担。脑出血病人行了气管切开术后一般要在监护室进行观察，等病情稳定后才能转入普通病房。要注意保持监护室环境的的整洁干净，定时通风、消毒环境。对有病毒感染者应采取隔离措施，严格控制探视时间及探视人数，以防交叉感染。对于没有禁忌症的气管切开病人，床头予抬高10-15°，利于预防肺部感染的发生，也利于预防患者的胃内容物反流进入气道形成吸入性肺炎。
对于留置胃管的病人进行鼻饲前应洗净气道里的痰液，抬高床头，然后回抽胃液，观察患者的消化情况，如果回抽的胃液呈咖啡色，或者有胃潴留的情况，应该暂停鼻饲，避免潴留物的反流进入气道，形成吸入性肺炎。在鼻饲后的半个小时内应尽量避免吸痰，防止吸痰刺激使胃内容物反流进气道。护士要加强对患者的巡视，监测患者的生命征，如鼻饲后患者出现呛咳或外周血氧饱和度下降，应警惕胃内容物反流进入气道，及时处理。
对气管切开的病人进行吸痰时应选择一次性使用无菌吸痰管，吸痰前评估患者的意识状态，对清醒的病人给予解释告知其注意事项，取得其配合，同时应避免在鼻饲后30min内进行，且对于进行机械通气的患者吸痰前后应先给予纯氧吸入2min。吸痰时注意无菌操作原则，动作轻柔。调节好吸痰负压后，先通过气管切开套管吸净气管及支气管内的痰液，再洗净鼻咽部的分泌物，然后通过气管套管的侧管洗净气囊上方和声门下方的潴留物。对于痰液多呈脓性者，可从该气管套管侧孔反复注入无菌氯化钠注射液进行冲洗，每次注入量约为4-5ml，每次吸引尽可能吸干净，直至吸出液呈澄清状。吸引不同的部位均要更换吸痰管，吸痰的频率视病人的情况而定。尚福泰【3】等认为，90%的VAP病原菌是从自身口咽部和胃肠道而来，对于气管切开病人，从侧孔洗净囊上和声门下聚积的痰液，在一定程度上防止了咽部痰液中的病原菌进入气道造成吸入性肺炎。
综上所诉，对于需要行气管切开的脑出血病人，气管切开套管种类的选择尤为重要，应用可冲洗式气管切开套管，给予病人正确的护理措施，可降低吸入性肺炎的发生率，对缩短使患者的康复住院时间，降低患者住院费用具有重要意义。
参考文献：
[1]Kollef MH，Skubas NJ，Sundt TM.A randomized clinical trial of continuous aspiration of subglottic secretion in cardiac surgery patients.Chest，1999，116（5）：1339-1346
[2]崔超，王学湘，孙群.98例气管切开患者应用可冲洗式气管切开套管的护理体会.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（11）：1708-1709
[3]尚福泰，赵红梅，臧奎.气囊上持续吸引冲洗预防呼吸机相关性肺炎的临床观察[J].重庆医学，2009，38（22）：2878-2879
作者简介：谭清华，护师，本科，广西柳州市工人医院神经外科二病区，545005
论文作者:谭清华
论文发表刊物:《健康世界》2015年15期
论文发表时间:2016/5/25
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