张春华 罗晶
（湖北省十堰市西苑医院 湖北十堰 442000）
【摘要】现今脑血管的发病率和死亡率都较高，严重威胁人类健康，与恶性肿瘤、冠心病构成人类死亡的三大疾病。其中颅内动脉瘤破裂出血在脑血管意外中居第三位。而开颅夹闭动脉瘤蒂是手术治疗的首选方法，开颅手术切除是颅内动脉瘤最根本的治疗方法，颅内动脉瘤的手术治疗是一种侵入性治疗，因有一定的创口，极易发生颅内感染，此外术后有许多潜在的并发症如颅内出血、颅内压增高、脑疝、脑缺血等，因此，颅内动脉瘤术后依然有很大的风险，我们护理工作人员不能掉以轻心，需要从再出血护理、用药护理、麻醉的护理、饮食的护理、癫痫的护理以及生命体征的观察等方面细心谨慎得护理以尽量减少或避免病人术后因护理不当而引起的风险，最大程度的促进病人的康复，因此对脑动脉瘤患者的术后护理对其疾病的预后发展及其健康的恢复影响重大。
【关键词】护理干预；颅内动脉瘤；术后恢复
【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）11-0159-02
【Abstract】Cerebrovascular morbidity and mortality are higher today, a serious threat to human health, and malignant tumors, coronary heart disease caused human deaths of the three diseases.Rupture of intracranial aneurysms in patients with cerebrovascular accidents in third place, behind cerebral thrombosis formation and hypertensive intracerebralhemorrhage.And craniotomy clip closed aneurysm pedicle is surgery treatment of preferred method, craniotomy surgery resection is cranial within aneurysm most fundamental of treatment method, cranial within aneurysm of surgery treatment is a intrusion sexual treatment, due to has must of wound, very easy occurred cranial within infection, also operation Hou has many potential of complications as cranial hemorrhage, and cranial within pressure increased, and brain hernia brain deficiency blood,, therefore, cranial within aneurysm operation hou still has is large of risk, we nursing staff cannot lightly, needs from again bleeding nursing, and medication nursing, and anesthesia of nursing, and Diet nursing care of epilepsy care, and observation of vital signs carefully care care in order to minimize or avoid risks due to improper care of patients after, to the greatest extent promote the recovery of patients and postoperative care for patients with cerebral aneurysm recovery for the prognosis of the disease and its health impact.
【Key words】Nursing Intervention ; Intracranial Aneurysms ; Postoperative Recovery
颅内动脉瘤是由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出，任何年龄可发病，多数好发于40至60岁中老年人。
1.动脉瘤的发病机制
动脉瘤发生后，常常进一步发展，出现动脉瘤扩大。高血压是导致动脉瘤逐渐扩大的一个重要后天因素。
2.颅内动脉瘤的临床症状
动脉瘤症状和体征大致可分为破裂前先兆症状、破裂时出血症状、局部定位体征以及颅内压增高症状等。
2.1 先兆症状
40%～60%的动脉瘤在破裂之前有某些先兆症状，这是因为动脉瘤在破裂前往往有一个突然扩张或局部少量漏血的过程。其中动眼神经麻痹是后交通动脉动脉瘤最有定侧和定位意义的先兆破裂症状。
2.2 出血症状
80%～90%的动脉瘤病人是因为破裂出血引起蛛网膜下腔出血才被发现，故出血症状以自发性蛛网膜下腔出血的表现最多见[1]。
2.2.1诱因与起病：部分病人在动脉瘤破裂前常有明显的诱因，如重体力劳动、咳嗽、用力大便、奔跑、酒后、情绪激动、忧虑、性生活等。
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2.2 出血引起的局灶性神经症状
蛛网膜下腔出血引起的神经症状为脑膜刺激症，表现为颈项强硬，克氏征阳性。大脑前动脉动脉瘤出血常侵入大脑半球的额叶，大脑中动脉动脉瘤出血常引起颞叶血肿，后交通动脉动脉瘤破裂出血时可出现同侧动眼神经麻痹等表现[2]。
2.3 全身性症状
破裂出血后可出现一系列的全身性症状：血压升高、体温升高、脑心综合征、胃肠出血。
2.4 再出血
动脉瘤一旦破裂将会反复出血，其再出血率为9.8%～30%。
2.5 局部定位症状
动脉瘤破裂前可有直接压迫邻近结构而出现症状，在诊断上这些症状具有定位意义。常见的局部定位症状有：颅神经症状；视觉症状；偏头痛。
2.6 颅内压增高症状
一般认为动脉瘤的直径超过2.5cm以上的未破裂的巨大型动脉瘤或破裂动脉瘤伴有颅内血肿时可引起颅内压增高。
2.7 特殊表现
动脉瘤有时会出现一些特殊表现。例如，颈内动脉动脉瘤或前交通动脉动脉瘤可出现头痛、双颞侧偏盲、肢端肥大、垂体功能低下等类鞍区肿瘤的表现[3]。个别病例亦可以短暂性脑缺血发作为主要表现；少数病人在动脉瘤破裂出血后可出现急性精神障碍。
颅内动脉瘤术后会出现很多的并发症，如颅内血肿、脑血管痉挛、再出血、硬脊膜外出血、脑疝及长期卧床引起的坠积性肺炎、压疮、泌尿系感染、口腔感染等一系列问题，因此颅内动脉瘤术后需要我们护士细心地护理，它对病人术后的预后发展及健康的恢复有很大的影响。
3.重视一般护理
全麻后去枕平卧位，头偏向健侧，带有气管插管的患者定时开放气囊，保持呼吸道通畅，患者清醒后，血压平稳者取平卧位，床头抬高15°～30°。原则：采取舒适卧位，使其处于放松状态，避免体位不当导致肌肉抽搐、烦躁不安，持续低流量吸氧，床旁心电监护，密切观察意识、瞳孔、四肢活动情况。
4.加强基础护理
保持患者床单位及全身皮肤、口腔清洁干燥，定时翻身拍背，按摩全身皮肤防止压疮及坠积性肺炎的发生，并做好口腔护理。康复期患者注意做好康复护理和心里护理。
5.平稳度过水肿期
由于手术创伤、牵拉致使脑组织受刺激，术后2～4d可发生反应性脑组织水肿，应准确记录液体出入量，控制入水量，正确应用脱水剂，维持水电解质平衡。术后高热患者及时采取降温措施，如头部冰帽、间断酒精擦浴、温水擦浴等，因高热易造成脑组织相对低氧，加重脑损害；每天输液量<2000ml，每天尿量>600ml。
6.主要并发症的护理
6.1 脑血管痉挛的防治及护理
术后脑血管痉挛的发生率为41%～47%，由此引起的延迟性脑缺血梗死及脑水肿，是颅内动脉瘤术后死亡或致残的主要原因。护理的重点是术后动态观察患者的意识状况，观察有无新增神经功能废损表现或原有神经症状的恶化等。莫蓓蓉等 指出脑血管痉挛的预防措施有四点：一是应用特异性解痉剂尼莫地平；二是提高脑血流的灌注压，提高血压和扩容；三是改善血液流变学，降低血液黏滞度；四是调节控制吸氧浓度，对指导临床治疗具有极强的实用性。
6.2 再出血的防治及护理
术后搬运患者回病房时，应注意保护头部，防止外力作用引起出血，头部引流管一般于术后24～48h拔除，在此期间，应密切观察并记录引流液的颜色、性质及量。如引流液颜色由浅变深，提示有再出血的可能，需及时报告医生。遵医嘱应用镇静剂，防止患者躁动和癫痫发作，采用护理干预手段，避免一切引起颅内压增高的因素，如用力咳嗽、排便、情绪激动等。
7.强调安全药物护理
护士在安全给药过程中的作用非常重要，应及时发现不良反应及治疗效果。常规用药应掌握用药的方法及注意事项，如术后常规使用止血药物的患者，用药期间注意肢体活动情况，抬高患肢，不在下肢静脉滴注此类药物，防止深静脉血栓形成；防止脑血管痉挛，使用尼莫地平静脉滴注时，应严格控制滴数及量，10mg尼莫地平静脉滴注需要6～8h，输液速度过快可导致血压急剧下降，造成脑梗死，如收缩压<100mmHg时应停止滴注，并注意观察患者有无头痛加重、面色潮红等不适症状，以便及时调整滴数，并向患者及家属说明常见的不良反应，告之停药后症状会很快消失。
8.注意营养支持
创伤后的应激反应可产生严重的分解代谢，使血糖增高、乳酸堆积，后者可加重脑水肿。营养治疗是临床治疗的重要组成部分，也是一种基本治疗手段。因此，必须及时有效地补充能量和蛋白质，以减轻机体损耗。定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素供给量和配方，做好饮食指导。也可用预后营养指数(PNI)进行估计，若PNI<30%，患者发生术后并发症的危险性小；PNI≥50%时，术后并发症的死亡率高。
9.饮食护理
麻醉清醒后6小时无吞咽障碍者，方可进少量流质饮食，以后逐渐改为软食。
术后24小时持续昏迷、吞咽功能障碍的病人，应鼻饲流质饮食，鼻饲时应注意：
9.1 少量多餐，每次量少于200毫升.间隔时间大于2小时，防止消化不良。
9.2 宜高热量，高蛋白，高营养，低盐饮食。避免由于钠离子在机体潴留可引起血压升高，进而导致颅内压升高。保证病人营养，有利于手术后组织的修复。
9.3 温度38～40℃，防止烫伤病人。
9.4 抬高床头15°～30°，进饮食后半小时内勿改变病人体位，防止食物反流。
9.5 防止胃管脱出，胃管脱出时注入食物可导致食物进入呼吸道引起窒息，应妥善固定不能自行拔出。
9.6 喂食前要证明鼻饲管确实在胃内。
9.7 术后早期胃肠功能未完全恢复时应尽量少进牛奶、糖类等产气食物，防止引起肠胀气。若抽出咖啡色液体时提示消化道内有出血，应暂禁饮食或灌注冰流质，止血后方可进食。
10.严密观察基本生命体征
术后由于血流动力学改变，若血管痉挛或血栓形成会造成脑缺血，或动脉瘤夹闭不彻底会引起再次出血。因此，必须严密观察并记录患者各项生命体征及监测心电、血氧饱和度。注意患者有无头昏、头痛、呕吐、失语、肌力下降等症状，如出现上述症状应立即报告医生，尽快采取紧急处理措施。保持大便通畅，以免因用力排便而引起栓子脱落及颅内压增高；便秘者应多食富含纤维素的食物和蔬菜，必要时服用缓泻剂。术后早期应鼓励患者多饮水，降低血液黏稠度，以防血栓形成。长期卧床的患者，应抬高下肢，预防肺栓塞。
11颅内动脉瘤术后癫痫的护理：减少刺激，防止癫痫发作，安装好床档，备好抢救用药，防止意外发生，尽量将癫痫发作时的损伤减少到最小。
【参考文献】
[1]刘承基．脑血管外科学：江苏科学技术出版社，2000：154-155
[2]王忠诚等.神经外科学：湖北科学技术出版社，2005：751-752．
[3]周良辅.现代神经外科学：复旦大学出版社，2001：804-805．
[4]赵庆平.颅内动脉瘤血管内治疗的临床应用研究[D]，第一军医大学，2005，5(8):15-20.
论文作者:张春华,罗晶
论文发表刊物:《心理医生》2015年11期供稿
论文发表时间:2016/4/28
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