海南省万宁市人民医院外科 571500
【摘 要】目的 分析在临床上根据胫骨平台骨折类型对其实施手术治疗的策略。方法 随机抽取2014年7月～2015年7月间我院接诊的胫骨平台骨折的患者114例，以体格检查、影像学检查对患者的骨折情况进行基本诊断，并对骨折进行分类，根据各类型的基本特点展开个性化的研究方案制定并进行治疗，以期可以达到最佳的治疗效果。结果 骨折延期愈合2例，延期愈合者于伤后6、9个月行自体髂骨植骨、更换内固定，术后13、11个月后顺利愈合。术后出现感染 11例。结论 对于胫骨平台骨折患者做好诊断和骨折分型，可选择出更好的治疗方案，收到更加显著的效果。
【关键词】胫骨骨折；平台骨折；手术治疗；方案；策略
胫骨平台骨折（TPF）是临床上一种较为常见的关节内骨折，其发病率可达全身骨折的1.9％[1-2]。目前，只有SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折损伤才会考虑非手术治疗，若为高能量损伤，该种治疗方式很有可能会造成畸形愈合，促进创伤性关节炎的出现，极大的影响了关节功能。对于Schatzker Ⅳ～Ⅵ型临床上一般进行手术治疗，其治疗方案多样，随着临床上对胫骨平台骨折的认知更加透彻和生物材料的进步，极大地促进了手术的成功及术后膝关节的功能恢复，显著降低了术后并发症的发生率[1]。本次研究具体如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
随机抽取2014年7月～2015年7月间我院接诊的胫骨平台骨折的患者114例，男69例，女45例，平均年龄37.82岁。根据体格检查、影像学检查，所选患者包括左侧64例，右侧50例。合并脏器损伤及多发骨折17例，合并膝关节前交叉韧带损伤18例，后交叉韧带损伤16例，侧副韧带损伤13例，半月板损伤9 例，合并膝关节血管神经损伤15例，其中开放伤5例，闭合伤3例。
1.2手术治疗
1.2.1手术适应症
其手术指征包括关节面塌陷和分离＞3mm、干骺端明显移位或成角畸形＞5°、开放性骨折、神经血管损伤以及出现骨筋膜综合征等。
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1.2.2手术入路
手术入路的选择多考虑软组织条件，骨折类型、合并伤等因素。其方式包括前外侧入路、后内侧入路、后外侧入路、后侧入路以及联合入路。各柱骨折可根据三柱理论选择临近的入路方式，对于联合多柱骨折则可酌情使用联合手术入路，以期充分暴露骨折间隙，有助于内固定手术操作的进行。
1.2.3内固定技术
一般选择拉力螺钉、普通解剖钢板和锁钉钢板等内固定器材进行操作。微创内固定系统（LISS）是一种基于微创理念的内固定系统，锁定螺钉能够与钢板成为一个整体，保证骨折部位的稳定。LISS 手术术中软组织损伤小，出血少，有利于患者术后恢复，但对于复杂胫骨平台骨折（SchatzkerⅣ～Ⅵ型或多柱骨折患者）却治疗效果欠佳，对于此类患者则需考虑使用双钢板固定治疗。
1.2.4外固定架技术
复杂胫骨平台骨折往往伴有严重的软组织损伤，外固定架能够恢复下肢力线，保证骨折块给予坚强的固定同时，由于对软组织破坏较小，提供了有利于软组织及骨折的愈合良好环境，能够降低皮肤坏死、伤口感染、骨髓炎、骨折不愈合等并发症的发生。外固定架主要包括单侧型外固定架、双侧型外固定架、组合型外固定架以及 Ilizarov 型外固定架等。使用时的固定针必须避开关节囊防止感染，外固定架针道容易因感染而导致固定失败。外固定支架的操作使用时可结合有限内固定，必要时也可跨膝关节固定。外固定支架在考虑临时固定使用时，可选择跨关节固定，不过在作为确定性治疗时则不跨关节固定。
1.2.5关节镜技术
适用于SchatzkerⅠ～Ⅲ型胫骨平台骨折，关节镜手术直视下能够直接观察骨折块的形态、压缩塌陷情况、复位情况，能够对积血和骨折碎屑进行清理。
2 结果
根据患者个体状态选择合适的手术方案，其中22例采用膝前外侧单切口单钢板内固定，26例采用膝内外侧双切口双钢板内固定，24例采用膝前正中直切口双钢板内固定，23例采用膝前后联合入路单或双钢板内固定，19例采用小切口或闭合复位外固定架固定。其中骨折延期愈合2例，延期愈合者于伤后6、9个月行自体髂骨植骨、更换内固定，术后13、11个月后顺利愈合。术后出现感染 11例，此间患者未复发感染及发生化脓性膝关节炎。
3 讨论
胫骨平台承载着膝关节的负荷，其骨折为累及关节面的骨折，可合并半月板、侧副韧带及血管、神经损伤，多见于交通事故伤、高处坠落伤及重度暴力事件伤，随着当前高能量损伤机会的增加，其骨折发生率及复杂程度亦逐年上升[3]。胫骨平台骨折的治疗目的及原则为[4]：力求恢复患者患病前正常状态的胫骨平台的原有高度及长度；并在软组织条件允许下，恢复关节面的平整及稳定；纠正骨骼不正常状态，加强内或外固定，达到关节早期无痛功能锻炼目的；重视修复韧带、半月板、血管、神经及软组织，并根据其状态选择合适的手术方案；对远期出现创伤性膝关节炎的患者，可酌情考虑单间室关节置换或全膝关节表面置换，以提高患者的生活质量，减少关节疼痛。
患者入院后进行基本状态评估，其中包括①体格检查；②影像学检查，X线检查能发现大部分类型的胫骨平台骨折，多层螺旋CT图像可更好的发现隐匿性和复杂胫骨平台骨折，MBI对骨组织损伤和软组织损伤均能有效的显示。根据上述报告进行骨折分型，可选择出更好的治疗方案。
参考文献：
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].4 版.北京：人民军医出版社，2012：1008-1009．
[2]陈步俊，刘影，金钢，等.外固定支架辅助复位锁定钢板固定治疗 Schatzker Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中华创伤骨科杂志，2014，16（11）：1007-1009．
[3]闫英杰，程战伟，冯凯，等.双侧锁定钢板结合植骨治疗复杂型胫骨平台骨折[J].中国骨伤，2012，25（7）：557－560．
[4]陈红卫，张根福，潘骏，等.改良前外侧入路胫骨近端锁定加压钢板固定治疗胫骨平台后外侧骨折[J].中华骨科杂志，2013，33（9）：935－940．
论文作者:吴天慧
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2016年7月第8期
论文发表时间:2016/8/2
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